赵景民:跟踪非酒精性脂肪性肝病的临床试验-病理学终点评价

 

《临床肝胆病杂志》2018年第12期专家论坛|蒋丽娜, 赵景民...



蒋丽娜, 赵景民

解放军第三〇二医院

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种代谢应激性肝损伤,与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关,疾病谱包括非酒精性单纯性肝脂肪变,非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化和肝细胞癌等一系列病变。我国NAFLD流行率为15%~40%,并呈较明显递增态势。目前NAFLD相关临床研究主要集中于新药研发、治疗/诊断新技术、NAFLD评价方法的研究和生活方式改善对NAFLD的影响等方面。新药临床研发方面尚无获准的NAFLD治疗药物面世,NAFLD治疗药物的靶点主要针对肝细胞脂质聚集及代谢应激、氧化应激及氧化应激后的炎症和损伤、肿瘤坏死因子α通路及免疫调节、胃肠道相关靶点(包括抗肥胖剂或胃肠道微生物调节剂)等。NAFLD新药临床研究的核心目标是防治肝硬化等终末期肝病,NASH发展为肝硬化的延续时间长达数十年,周期长且难以界定,因此临床研究中通常用替代治疗终点评估疗效。临床研究通常使用NASH逆转或缓解,肝纤维化无进展作为防治NAFLD/NASH相关肝纤维化研究的替代终点。影像学及血清学等无创评价方法特异性和敏感性均待提高,尚不能完全替代组织学评估。肝活组织检查是NAFLD/NASH诊断的“金标准”,组织学评价具有准确、直观、可评分定量等特点,在NAFLD/NASH临床研究中优势明显。在跟踪性NAFLD/NASH 临床试验研究中,肝组织学评价作为研究队列入组诊断/排除诊断及主要治疗终点评价的主要指标,能够准确直观地判断患者肝脏的变化。本文结合2011年美国肝病学会(AASLD)年会、2013年AASLD和美国食品药品监督管理局 (FDA)会议内容及目前临床研究的热点,对跟踪NAFLD临床试验中病理学治疗终点设计、病理学评估方法的进展进行评述。

1  跟踪NAFLD临床试验中病理组织学终点的设计

治疗NAFLD/NASH的主要目标是防治肝硬化引起的死亡,NASH发展为肝硬化通常会延续10~20年,甚至更长,临床研究中很难设计如此长周期的试验来确定治疗优势,因此使用替代终点评估NASH肝硬化和肝病相关死亡风险十分必要。相比非酒精性单纯性肝脂肪变的患者,NASH患者更容易发展至肝硬化乃至肝病相关死亡,因此NASH逆转,且肝纤维化无进展,或肝纤维化有实际改善,通常作为临床研究的主要治疗终点,并作为预防肝硬化和肝病相关死亡的合理替代指标。早期和探索性研究(1期和2a期)主要评估新药耐受性和排除研究中的无关变量,以指导药物进一步研发与临床实验。结合磁共振等无创评价方法可确定肝脂肪变的改善,AST和ALT持续改善等可以作为有效的治疗终点。2b期和3期临床试验的最佳时长尚无定论,通常以病理学评估作为研究队列入组诊断与排除诊断、主要治疗终点评价的主要指标。临床试验表明,NASH逆转及组织学改善往往在6~12个月之后,因此临床研究周期至少应观察12个月。肝纤维化的临床显著改善相比NASH组织学特征的改变需要更长的时间。如果将纤维化改善作为主要评价指标则至少需要1~2年时间,且需要在停药之后跟踪6个月以上。跟踪NAFLD临床试验病理组织学终点的设计要综合考虑研究中目标疾病的发病机制、组织学特点、发病周期及实施干预的种类等内容,并根据研究的具体特点进行调整,以期获得可靠的评估效果。

2  跟踪NAFLD临床试验中病理组织学评价

诊断脂肪性肝炎的标准为肝脏脂肪变性比例> 5%、肝脏炎症和肝细胞气球样变,成人的典型特征主要分布在小叶中央区(腺泡3区)。Mallory-Denk小体的存在能够支持诊断,但并不是脂肪性肝炎诊断的必要因素。儿童患者相比成人在组织学上存在不同的分布趋势,例如儿童的门静脉区病变更为显著。确诊NASH存在3区大泡性脂变、小叶炎症和肝细胞气球样变即能明确诊断NASH。边缘NASH的穿刺标本不充分满足经典诊断标准,病变虽然主要存在于3区腺泡,但肝细胞气球样变并不典型甚至难觅。需要指出的是儿童NAFLD/NASH肝细胞脂变通常以大泡型为主,且不限于肝腺泡3带,可呈全腺泡或汇管区周围分布;汇管区炎症较成人为重;有些病例纤维化进展较快。

尽管肝穿刺检查存在有创性、取样和评价误差等局限性,但在跟踪NAFLD/NASH 临床试验研究及新药临床试验中,肝组织学评价在评价临床研究队列入组/排除标准的设定,治疗终点的选择方面有重要作用,通常设定为跟踪性临床研究的主要评价指标。NAFLD/NASH 的组织学评价系统主要包括Brunt系统、美国NASH临床研究网络评分系统(NASH-CRN)、欧洲SAF/FLIP 评分系统和儿童NAFLD/NASH 组织学评分系统,其中,NASH-CRN是跟踪NAFLD/NASH临床试验研究中推荐的组织学评分系统。在NASH-CRN评分系统中,NASH活动度(NAS)是脂肪变性、小叶炎症(LI)和气球样变积分的总和,代表组织学炎症坏死程度,但每种病变未加权评分。NAS≥5分为肯定的NASH,5>NAS≥4分为边缘NASH,NAS<3可排除NASH。纤维化分期从0期~4期,肝纤维化1期又细分为1a(肝腺泡3区窦周纤细的纤维化)、1b(肝腺泡3区窦周较致密的纤维化)和1c(汇管区周围纤维化),1a与1b是纤维化分期的递进关系,而1c 与1a、1b的区别是早期NASH肝纤维化分布部位的不同。在欧洲肝病指南中,将≥F2定义为显著的肝纤维化,≥F3 为进展期纤维化,F4是早期和明确的肝硬化。

跟踪NAFLD/NASH临床试验研究尤其是2b和3期临床试验,主要治疗终点建议设定为NASH逆转,即NASH组织学逆转,包括气球样变消失(0 分),小叶炎症消失或持续的轻度LI(0或1分),组织学诊断为单纯脂肪肝(NAFL)或NAFL伴轻度炎症,且无纤维化进展[纤维化进展是指纤维化分期(评分)增加];或主要治疗终点为NAS评分下降2分或以上,且至少一个以上组织学参数降低1分(肝细胞气球样变、脂肪变、小叶炎症、PI)以上,无纤维化进展,完成基线至主要治疗终点的全程治疗。

组织学评价质量受多种因素影响,包括活检方式、活检类型(粗针穿刺/楔形活检)、穿刺部位、穿刺针规格以及病理学专家间评估的偏倚等。为保证组织学评价质量,穿刺肝组织应大于2 cm(包含10个以上完整的汇管区),使用小于16G穿刺针,经皮肝右叶穿刺活组织检查,符合要求的肝穿标本藉五万分之一的穿刺样本代表肝脏的整体病变。为保证组织学样本的处理质量,要求严格遵循病理样本SOP程序处理,建议进行集中切片染色以避免切片染色偏倚。组织学染色应至少包括HE染色、Masson三色染色,必要时可进行网状纤维染色、铁/铜染色、d-PAS染色,还可进行相关标志物的免疫组化染色如反映肝纤维化活动性指标的α-平滑肌肌动蛋白等。为减少病理学专家之间评估的偏差,建议由2名以上肝病病理专家进行单盲或双盲病理中心集中阅片。

3  跟踪NAFLD临床试验中病理组织学评价与无创评价方法的联系

无创评价研究热点包括:诊断NAFLD/NASH方法的研究、评估NASH肝纤维化分期的研究和NAFLD/NASH治疗效果评价的研究等方面。无创评价方法在NAFLD诊断中发挥重要作用,能够辅助组织学诊断,但目前存在的无创评价方法准确性不足,无创评价结果与组织学结果的匹配度有待提高,尚不足以替代肝穿。进行NAFLD无创诊断标志物研究时,应参照已有的生物标志物标准。早期阶段探索性跟踪NAFLD/NASH临床试验中,磁共振弹性成像(MRE)和肝瞬时弹性成像(TE)等影像学无创技术可以辅助评价NAFLD/NASH肝纤维化程度,是有效的辅助病理学评估诊断NAFLD/NASH及相关纤维化的方法。磁共振质子密度脂肪分数(MRI-PDFF)及受控衰减参数(CAP)可评价肝脂肪含量,可辅助病理学评估对主要靶向脂肪肝的药物进行评价,但由于肝脏炎症、胆汁淤积、操作误差等因素影响,影像学无创诊断在跟踪NAFLD/NASH研究的炎症活动度、纤维化分期和疗效判断方面,尚不能代替肝组织学评估。血清学无创诊断指标通常在临床研究中辅助病理学评估诊断NAFLD/NASH,通常与肝脏炎症损伤及糖脂代谢相关,如肝脏酶类、TBil、BMI、血糖、糖化血红蛋白、血脂和胰岛素抵抗等指标相关,可辅助评价脂肪变性和炎症改善效果。此外,还有多种评价肝纤维化的模型,如FibroTest、Pro-C3、FIB-4、NAFLD 纤维化评分(NFS)、ELF等可辅助肝纤维化及肝硬化诊断。总之,NAFLD/NASH无创评价方法种类繁多,但其敏感度和特异度仍不足,在无创评价方法的研究中,组织学评估通常作为衡量标准以确定无创评价方法的临床实用性和准确性,无创评价方法与组织学评价结果的匹配程度决定了无创评价的可靠性。

4  展望

跟踪NAFLD/NASH临床研究的病理组织学评估目前存在的“瓶颈”是研究中通常需要进行2次肝穿,患者接受度和依从性较差,但目前尚无可靠的无创评估方法替代病理组织学评估方法。积极研发与病理组织学评估匹配的无创诊断新技术是临床试验研究中亟待解决的课题。目前,组织学评估还存在一定局限性,实际操作中,穿刺活组织检查的组织量较少,而NAFLD/NASH的病变在整个肝脏中并非完全均一分布,穿刺标本只能显示局部肝组织病变特点,联合多种诊断方法综合判断病情乃是未来NAFLD/NASH临床方法学研究的大趋势。新兴计算机辅助病理学量化评价方法及形态学人工智能技术进步迅猛,与组织学量化评价结合是新型组织学量化评分技术的发展方向。近年来NAFLD/NASH的病理机制研究和治疗药物靶点研究有很大进步,针对多靶点的“鸡尾酒”药物是NAFLD/NASH新药研发的方向之一,同时中医中药及天然药物治疗NAFLD/NASH的研究也初露端倪,病理组织学评估在新药临床研究中发挥重要作用。跟踪性NAFLD/NASH临床研究的病理学评估将会随着量化技术的进步,多种方法的综合应用进一步优化。

引证本文:蒋丽娜, 赵景民. 跟踪非酒精性脂肪性肝病的临床试验-病理学终点评价[J]. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(12): 2505-2508.

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本文编辑:王亚南

微信编辑:邢翔宇


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