一文帮你搞定华法林！

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最近，美国食品药品监督管理局（FDA）发布了一条警告，Roche Diagnostics voluntarily公司宣布召回100多万包检测国际标准化比值（INR）的试纸条，原因在于其INR检测结果高于准确值。

在进行检测的90例报告中，有2名患者出现脑卒中，而这一试纸检测INR偏高会导致患者华法林使用量不足，进而形成血栓，并出现血栓栓塞并发症。然而对于华法林的理解，并不仅限于INR，下面我与大家简要分享一下华法林在临床工作中的一些体会。华法林是香豆素类药物中的代表成员，自发明至今已70年的历史，而人们最早是从发霉的饲料中发现这类成分的，因许多牲畜在食用这些饲料后出现严重出血。

而后在二战期间，美国鼠患严重，科学家从发霉饲料导致牲畜出血，联想到将这类药物用于灭鼠。而华法林用于人类得益于时任美国总统的艾森豪威尔将军，当时他在打高尔夫球后出现心肌梗死，接受了华法林的治疗。此后华法林逐渐在临床上广泛使用。华法林目前主要用于肺栓塞、下肢深静脉血栓、非瓣膜性心房颤动、心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜置换术后。冠心病合并非瓣膜性心房颤动，我们在临床上最多见，因情况较为复杂，我们下文单独讨论。

对于冠心病和心房颤动的患者，既需要抗血小板治疗，同时需要抗凝治疗，这时我们该如何制定治疗策略呢？

• 稳定性冠心病：房颤患者如果合并稳定性冠心病，如CHA2DS2-VASc≥2，建议单独使用华法林治疗。

• 急性冠脉综合征或冠脉支架植入术后：如CHA2DS2-VASc≥2，应考虑三联抗栓药物[阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂+口服抗凝药（OAC），而这三者使用时程需要根据出血风险进行评估，这类患者建议使用HAS-BLED出血评分系统（表3），根据HAS-BLED评分制定用药策略（表4、表5）。如表4和表5，都是2018年更新的共识，其中欧洲共识较北美共识更激进一些。

针对PCI术后合并房颤的患者，OAC可选择华法林或新型口服抗凝药（NOAC），2018年的共识均提出后者安全性优于前者。但由于缺乏头对头研究，NOAC之间优劣性尚不明确。

注：出血风险低：HAS-BLED 0-2分；出血风险高：HAS-BLED≥3分；缺血风险高：ACS GRACE评分＞140，左主干PCI术后，前降支近段PCI术后，近端分叉病变PCI术后，再发心肌梗死，支架内血栓等；OAC口服抗凝药；三联：阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂+OAC；双联：P2Y12受体拮抗剂+OAC。新型口服抗凝药（NOAC），目前国内上市的有达比加群和利伐沙班等。新型口服抗凝药相对于华法林的优势在于应用固定剂量（每天1～2次）、不需要监测凝血功能、药物相互作用少、不受食物影响。

华法林作为抗凝界的“老人”，正面临NOAC的挑战，两类药物到底孰优孰劣，需要我们简要对比一下（表6、表7）。



除瓣膜病及人工瓣膜置换术后患者必须使用华法林外，NOAC在其他抗凝指征上证据越来越多，华法林的地位在逐渐下降。虽然两类药物存在竞争关系，但在某些情况下需要进行互换，我们来看一下如何正确转换（表8）。对于出血是否需要进行处理和如何处理一直是心内科医师需要注意和学习的地方。何时应停用华法林？

有两种情况：①大出血；②非大出血但需要住院或手术干预或输血。什么是大出血？

存在以下1个及以上情况：

①关键部位出血：颅内出血、其他中枢神经系统部位（如脊髓）出血、胸腔出血、腹腔出血、腹膜后出血、关节腔出血等；

②血流动力学不稳定：收缩压＜90 mmHg或收缩压下降＞40 mmHg或直立位血压变化（直立位收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg）。但研究发现袖带血压或许不能准确反映动脉内压力，有创动脉血压优于袖带血压，可将有创平均动脉压＜65 mmHg作为血流动力学不稳定的临界点；

③明显出血：血红蛋白≥2 g/dl或需要输注至少2个单位红细胞。

除此以外，均属于非大出血。如何逆转出血？

• 大出血：静脉注射5～10 mg维生素K；
• 需要住院治疗的非大出血：口服或静脉内注射2～5 mg维生素K。

何时重启华法林？

如患者出血控制不佳，病情不稳定时建议一直停用OAC。但当患者出血控制良好，病情稳定时需要重新评价以下情况，至少存在以下1种及以上情况者建议推迟重启华法林：

①出血位于关键部位；

②再出血或因再出血致死、致残风险高；

③出血部位尚不明确；

④择期手术或有创操作；

⑤患者拒绝重启

到此，华法林的故事暂告一段落，它的明天依旧辉煌，但还需要我们不断地进行研究。

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