第一直播间 一线术者畅谈持续性房颤的导管消融策略

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二十九载"心"佳话，继往开来话"长城"。在今年长城国际心脏病学会议期间，由"心在线"独家承办的"第一直播间"访谈节目，在短短4天时间内共邀请到近百位专家围坐圆桌，畅谈心血管领域热点话题。我们将陆续放送，与您一起重温专家们的真知灼见。

持续性房颤的导管消融策略选择一直是近年来学术界讨论的热点话题。第二十九届长城国际心脏病学会议期间，首都医科大学附属北京安贞医院桑才华教授、中国医学科学院阜外医院刘俊教授、上海交通大学附属第一人民医院陈松文教授、中山大学孙逸仙纪念医院谢双伦教授与河南省人民医院陈珂教授共同做客第一直播间，就此问题展开深入探讨。

桑才华教授

大家好，这里是第29届长城国际心脏病学会议第一直播间。我是首都医科大学附属北京安贞医院桑才华医生，欢迎中国医学科学院阜外医院刘俊教授、上海交通大学附属第一人民医院陈松文教授、中山大学孙逸仙纪念医院谢双伦教授以及河南省人民医院陈柯教授，一起讨论持续性房颤导管消融策略选择的问题。

四位医生都是活跃在一线的临床工作者，实战经验非常丰富，希望通过这次访谈交流，对大家在持续性房颤导管消融的理论认识和实战经验方面有所提高。谢教授刚刚在美国学习了一年多，首先请谢教授谈谈发达国家中持续性房颤导管消融的相关情况。

　谢双伦教授

我在美国宾夕法尼亚大学学习过一段时间，对于长程持续性房颤，他们的观点是环肺静脉隔离是治疗的基石，然后通过电复律、静脉滴注异丙肾上腺素，寻找非肺静脉来源的房颤触发灶。他们采用的策略是通过高密度标测，找到感兴趣的点，然后观察早搏的形态，通过腔内导管分析早搏可能的来源，一般重复三次，然后进行导管消融。实际上，对部分患者进行早搏消融时，确实可以观察到房颤终止，不再诱发。

犹他大学的情况有所不同，对房颤基质的分析主要依赖于磁共振成像。通过磁共振成像观察心房纤维化部位，磁共振被视为"金标准"，可靠性优于电压标测。DECAAF研究中，对长程持续性房颤患者进行心脏磁共振检查，观察心房瘢痕的部位，除环肺静脉隔离外，基于瘢痕进行消融，观察导管消融的成功率。结果显示，心房纤维化越严重，持续性房颤患者导管消融的成功率越低。

桑才华教授

他们只针对瘢痕，不针对电压进行标测吗？

谢双伦教授

是的。他们认为，房颤下标测的电位不能反映局部心肌是否正常。您应该也有体会，部分患者在房颤下标测的基质是异常的，但电复律之后是正常的。因此，他们坚持经磁共振证实心肌纤维化才进行消融。

桑才华教授

针对瘢痕如何进行干预？把瘢痕全部消融还是消融后再连接到二尖瓣环或肺静脉？

谢双伦教授

这取决于瘢痕的大小，如果瘢痕较大，周围残存心肌很少，可能会连接到二尖瓣环、环肺静脉隔离线或顶部线。

桑才华教授

感谢谢教授。下面请陈松文教授介绍上海交通大学附属第一人民医院持续性房颤的导管消融策略。

　陈松文教授

我们中心的经验与谢教授刚才谈到的观点有些类似。针对阵发性房颤，我们中心之前往往是先高频刺激诱发，然后静滴异丙肾上腺素。如果是持续性房颤的话，和谢教授所言类似。国内现状是很少进行全麻，因此，我们较少进行电复律，因为反复电复律患者三维解剖可能会移位。持续性房颤对整个后壁干预后，使用异丙肾上腺素诱发，诱发过程中通过导管观察心腔的位置，第一时间反映出触发灶。如果能够诱发出来，再结合体表心电图的大致定位，看能否找到干预部位。

桑才华教授

谢教授，美国各中心持续性房颤导管消融，有没有统一或倾向性的消融策略？

谢双伦教授

目前还没有统一性观点，争议较大，各中心有自己的经验，对于长程持续性房颤没有固定术式。究竟哪种术式最优，将来可能还需要大规模临床研究的证实。

桑才华教授

刘俊教授是从欧洲学习归来，能否谈谈丹麦对Rotor的消融体会？

刘俊教授

去年我在丹麦奥胡斯大学医学院进行了为期一个月的学习，主要学习持续性房颤的消融治疗。该中心很有特点，对于持续性房颤患者，如果是第一次干预，一般只做肺静脉隔离，然后电复律。如果是第二次干预或术后复发的患者，会使用离散度标测，通过PentaRay电极在心房内不断移动，标测整个心房的电位。

如果观察到PentaRay电位较碎裂，但整个激动是一致性的，则认为电位离散性不好，通过解剖重建、高密度采点，将20个电位的解剖信息保存下来。如果电位的离散性较好，会使用不同颜色进行标记，记录心房内电位离散度较好的区域，并针对这些区域进行点、片状消融。

这种不"打线"、不做基质标测的做法，和国内差异较大。他们观察发现，最常见的部位有四个，一是两上肺静脉的顶部和前壁，二是间隔部，三是冠状窦口，四是右房右心耳基底部或界脊位置。据观察，通过这种消融后，多数房颤患者可转为不典型房扑。对于这种情况，依然采用PentaRay电极在心房不同区域寻找激动最早的点，标记之后观察大体激动顺序。在某些关键部位，可能会记录到碎裂电位、激动时间较长的电位，通过消融可终止房扑。

总结来说，他们的总体消融策略是寻找心房中传导缓慢、可能会形成折返的点进行消融。随访结果较可观，对于长程持续性房颤的导管消融，1年随访的成功率约为70%。术中存在的问题是，房颤转为房扑，消融并终止后依然要进行诱发，若诱发出房颤、房扑，继续消融，若诱发不出，则终止。

桑才华教授

持续性房颤，如何进行激动标测？丹麦经验的理论基础是什么？

刘俊教授

持续性房颤患者的病变心肌可能会记录到电压较低、传导较慢的情况，正常心肌记录到的电压可能看起来较紊乱，但其实是相对有序的。通过观察电位是否有序及其离散度，决定是否导管消融。

桑才华教授

持续性房颤患者，第一次消融后如果复发，第二次消融面积大不大，消融时间长不长？

刘俊教授

总体消融面积不大，时间也不会太长，20分钟左右。他们普遍使用消融指数（AI）这一技术，而且使用STSF导管，可以缩短消融时间。使用功率可能较大，40~45瓦，整体消融时间明显缩短。就消融范围而言，根据患者个体情况而不同，病程较长者消融面积可能要大一些。

问题是，这种方法的缺陷在于离散度的定义不明确，受术者主观性影响较大。

陈松文教授

第一次做完肺静脉隔离后，第二次复发的概率如何？

刘俊教授

具体概率如何不太确定。部分患者虽然复发，但是能耐受，可能就不会去医院。这一点与国内是很相似的。

陈松文教授

对于复发者，长程持续性房颤和短程持续性房颤，哪个比例高？

刘俊教授

他们不太注重病程长短，只要医生认为房颤影响患者生活，就具备介入治疗指征，也不太关注心房大小，主要看房颤是否引起心衰等相关症状。

谢双伦教授

持续性房颤患者在rotor消融之后若复发，如何处理？我在欧阳非凡教授团队学习期间，欧阳非凡教授认为如果房颤复发5次，他就不考虑再消融，丹麦是否有类似的考虑？

刘俊教授

若消融后恢复窦性心律，继续进行诱发，如果诱发出来还是房扑、房颤，则继续标测。一般而言，左房消融后基本能够维持窦性心律，若未诱发出房颤，将PentaRay电极放置在右房进行标测，看是否需要消融。

就消融次数而言，好像没有具体限制。主要原因有两点，首先，导管消融术已经纳入丹麦医保，患者负担较轻；其次，对医生而言，越有挑战的工作越能激发他们的潜力，也愿意进行更多的探索。

陈珂教授

这种消融策略复发房扑的比例如何？

刘俊教授丹麦这种策略以不再诱发房扑为主要消融终点，而不是恢复窦性心律，因此，房扑复发的比例并不高，房颤复发更为常见。

谢双伦教授

对于导管消融三次以上仍然出现房颤的情况，德国和美国一些学者可能会联合外科或内科进行穿刺，观察心包内是否与心外膜连接。桑教授如何看待这一问题？

桑才华教授

这种情况可能与术者、医院的经验和习惯有关。目前的消融工具，多数情况下可以实现透壁损伤。我们中心一直坚持肺静脉隔离联合线性消融策略。就我个人而言，以二尖瓣峡部为例，逐点消融，保证有效贴靠，一次性充分放电，AI值在600~650，阻滞率可达到95%以上。

当然，安全性是第一位，如果半小时还不能实现阻滞就放弃。这类患者复发时再次消融，往往能阻滞，可能与首次消融局部水肿有关。所以，大多数患者穿刺心包后进行心外膜标测和消融可能不太需要。

谢双伦教授

如果二尖瓣首次消融不理想，会不会选择冠状窦继续消融？

桑才华教授

仁者见仁。为了实现或尽量实现完全性阻滞，我个人会选择所有患者进行冠状窦继续消融。既往美国个别中心的经验显示，二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线消融后，传导恢复的几率较高。我们的经验显示，若二尖瓣峡部线可以实现一次性消融，或短时间内实现阻滞，基本不会出现传导恢复的情况。相反，若半小时内消融不了，经过大面积或多条线激进消融实现阻滞的，传导恢复率一般较高。

此外，在进行冠状窦消融时，目前还未出现回旋支狭窄的情况。在保证心内膜消融向量指向房侧、控制消融时间（20秒）、功率（25瓦 ）及AI值（300以下）的情况下，冠状静脉内消融的安全性还是不错的。

陈松文教授

同意桑教授的观点，第一次线性消融一定要足够充实，这样剩余的基本是跨线传导。我们中心会根据起搏标测去寻找跨线传导和心房之间的连接，基本可以找到。

谢双伦教授

在进行Marshall韧带隔离时，是否会进行冠状窦隔离？

桑才华教授

不会。

谢双伦教授

持续性房颤导管消融术式与外科Maze手术类似，但为什么成功率不如外科手术？

桑才华教授

外科Maze手术能够做到彻底隔离、阻断，而射频消融是从心内膜消融，有时难以实现完全透壁损伤。评价某种消融策略是否合适，要看能否实现既定终点，不能盲目对比。此外，房颤射频消融的成功率与术者经验关系较大，故比较持续性房颤的消融策略存在一定的局限性。

刘俊教授

我们中心姚焰教授和郑哲教授在开展内外科联合消融，首先通过外科胸腔镜手术，进行外科Maze手术，对于消融不透壁的情况再进行内科基质标测，对部分漏点进行补充消融。对于心房较大、单纯内科消融成功率不高的患者，可采用这种策略。

当然，这也存在一定风险，尽管胸腔镜手术风险较低，但仍然稍高于单纯内科介入治疗。因此，如何平衡风险和获益是非常重要的。

桑才华教授

持续性房颤患者的导管消融还存在工作时间的问题。如刘俊教授所言，丹麦医生一天只做一台介入治疗，这在国内是不现实的。因此，固定消融策略也是有其历史背景的。

非常感谢几位年轻的专家，理论和实践功底都很扎实，对长程持续性房颤导管消融的国内外新观点进行了深度探讨。最后请几位教授用一句话总结一下今天访谈的要点。

刘俊教授

通过对持续性房颤不同消融方法的交流与探讨，提高大家对房颤机制和治疗策略的认识。将来根据各中心的术式和经验，进行进一步的研究和随访，拿出可靠的证据非常重要。

陈松文教授

通过今天的访谈，受益匪浅。我们也会结合其他专家的经验和特点，用我们中心的数据为大家提供一些经验。

谢双伦教授

对于持续性房颤的导管消融，一句话总结就是"路漫漫其修远兮，吾将上下而求索"。

桑才华教授

持续性房颤的导管消融策略目前处于"百花齐放"的状态，各中心互相交流探讨，取长补短，对于提高治疗成功率、工作效率具有重要意义。再次感谢大家的参与！相关链接

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