彭道泉：联合治疗是助推极高危患者LDL-C达标率提升的优选策略

对极高危患者LDL-C目标值的推荐就像血脂领域的风向标，反映了学界对胆固醇理论的认可和认识程度，也是每次血脂领域指南更新时吸引最多关注的焦点。近日，《门诊》杂志特邀中南大学湘雅二医院彭道泉教授……...



对极高危患者LDL-C目标值的推荐就像血脂领域的风向标，反映了学界对胆固醇理论的认可和认识程度，也是每次血脂领域指南更新时吸引最多关注的焦点。近日，《门诊》杂志特邀中南大学湘雅二医院彭道泉教授就如何看待对极高危患者LDL-C目标值推荐的变化，以及如何提高我国极高危患者的LDL-C达标率和治疗依从性进行了探讨。

《门诊》：随着指南变迁，国内外指南推荐ASCVD极高危患者更严格的LDL-C靶目标，如2017台湾高风险患者血脂指南推荐合并糖尿病的ACS患者LDL-C目标值应为＜55 mg/dl。您对极高危患者LDL-C靶目标值的下调趋势如何看待？

彭道泉教授：LDL-C目标值在探索的过程中最早是130 mg/dl，后来是100 mg/dl，然后是70 mg/dl，最近也有提到55 mg/dl。迄今所有降脂研究包括PCSK9抑制剂的研究都已经证实，LDL-C降得越低，心血管事件就越低。究竟降至多低是安全的，这可能是我们最关注的问题。FOURIER研究显示，LDL-C即使降至30 mg/dl也是安全的。部分指南推荐极端高危患者LDL-C目标值从70 mg/dl降至55 mg/dl，那么是否还可以降至30 mg/dl？我们一直在等待美国AHA是否会提出这样的目标值，结果是没有，2018美国AHA/ACC胆固醇临床实践指南仅说明了他汀治疗未达到70 mg/dl目标时，该如何使用非他汀类药物，但未指出要降多少幅度。实际上我们知道胆固醇水平与心血管事件呈线性相关，要取哪个点作为目标值，不同国家、不同的人、不同的专家有不同的思考和看法。同样的相对下降幅度用于基线LDL-C水平越低的患者，绝对下降越低，成本效益就会相对更低一点。例如70 mg/dl基础上降幅30%，LDL-C绝对降低21 mg/dl，而50 mg/dl降30%，绝对降低只有15 mg/dl。所以对70 mg/dl以下选择什么样的目标值，更多人关注的可能是成本效益问题，涉及常用指标需治疗患者数（number need to treat，NNT）。LDL-C越低，NNT就会越大，意味着成本越高。总的来说，LDL-C降得越低一点，动脉粥样硬化心血管事件就越少一点，这是大家的共识，是大家都认同的胆固醇理论。

《门诊》：DYSIS-China研究显示，中国血脂异常患者近90%采用至少中等强度以上的他汀治疗，然而经调脂治疗的极高危患者的LDL-C达标率不足30%。您认为我们应该采取哪些措施来提高血脂异常尤其是极高危患者的血脂达标率？

彭道泉教授：临床指南、实践或者证据都聚焦于他汀，而中国患者出于安全性考虑对大剂量他汀应用极为谨慎，因此很多中国极高危患者都在达标边缘徘徊，对临近达标而未能达标的患者，虽然通过增加他汀剂量可能会实现目标，但在副作用以及花费方面会付出很大代价。现在我们更好的强化降脂选择是他汀联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布，加用依折麦布与加1片他汀的花费相似，且没有明显的副作用。IMPROVE-IT研究的发表提供了更多的证据支持临床血脂不达标的患者加用依折麦布。因此要使更多中国极高危患者LDL-C达标，我认为联合治疗尤其是他汀加依折麦布是一个很好的方式。

《门诊》：强化降脂策略可使极高危患者血脂达标，而长期达标是患者最大获益的根本，依从性又是决定长期达标的重要因素，为提高患者依从性，我们还需做出哪些努力？

彭道泉教授：影响依从性有两个关键因素。一是副作用，因为降胆固醇治疗要长期乃至终身服药，因此安全性最为关键，安全性没有保障患者不会依从。第二是价格，因为降胆固醇药物如他汀很多门诊就诊需要自己付费，报销比例很少，所以费用也是一个关键因素。既要保证安全性，又要保证费用不会大幅度提高，我认为联合治疗是一个方向，是有助于保障患者长期依从性的强化降脂选择。

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