第一直播间丨糖尿病患者如何进行血脂管理?

 

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编者按


二十九载"心"佳话,继往开来话"长城"。在今年长城国际心脏病学会议期间,由"心在线"独家承办的"第一直播间"访谈节目,在短短4天时间内共邀请到近百位专家围坐圆桌,畅谈心血管领域热点话题。我们将陆续放送,与您一起重温专家们的真知灼见。

随着人口老龄化,糖代谢异常与糖尿病患者日益增加,部分患者如果合并血脂异常,该如何处理?在第29届长城国际心脏病学会议第一直播间,北京大学第一医院刘梅林教授、中日友好医院孙艺红教授、北京大学人民医院陈江天教授、首都医科大学附属北京安贞医院马立萍教授,一起畅谈如何对糖尿病患者进行血脂管理。

访谈要点


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刘梅林教授

大家好,这里是第29届长城国际心脏病学会议第一直播间访谈现场,我是北京大学第一医院刘梅林医生,非常高兴邀请到中日友好医院孙艺红教授、北京大学人民医院陈江天教授、首都医科大学附属北京安贞医院马立萍教授来到访谈现场,与大家共同探讨如何对糖尿病患者进行血脂管理。

血脂异常合并糖尿病或糖代谢异常的患者越来越多,面对这种情况,如何解决好患者的心脑血管相关疾病预防的问题,首先请马立萍教授谈谈这个问题。

马丽萍教授

谢谢主持人。首先,我与大家分享一下糖尿病患者血脂的特点。由于糖尿病患者特殊的发病机制,会导致患者出现高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),正常或稍高的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),但其中非常重要的是小而密的LDL-C升高,为典型糖尿病脂质三联征。相比其他疾病,该种三联征所导致的动脉硬化程度会更加严重。

刘梅林教授

请陈教授从心内科的角度讨论一下,如何对糖尿病患者进行血脂管理?

陈江天教授

谢谢刘教授。刚才马教授已经说明了糖尿病患者的血脂异常特点,是小而密的LDL-C水平高、高甘油三酯、低HDL-C。目前的研究发现,LDL-C水平降低,可以降低心血管事件的概率。对糖尿病患者进行的相关研究,得出同样的分析结果。糖尿病患者使用他汀,同样也能够减少心血管事件,之后的荟萃分析得出同样的结果。他汀在用药过程中有一定局限性,剂量倍增但作用只增加6%,有相当一部分患者的血脂水平并不能达标,在此基础上,需要加用PCSK9抑制剂帮助血脂达标。目前,糖尿病患者不论以哪种血脂异常作为干预靶点,他汀都是首选。

大家一直对甘油三酯比较有争议。目前流行病学研究认为,甘油三酯增高可能会增加冠心病事件,但临床研究显示,患者使用包括贝特类或烟酸类的降脂药,并没有得到阳性的结果。所以,在血脂治疗方面,LDL-C是特别重要的干预靶点,对血脂控制有较好的作用。

刘梅林教授

谢谢陈教授。糖尿病患者是心脑血管事件的易发群体,是冠心病的高危人群。在2016年中国成人血脂异常防治指南中,加入了糖尿病患者的血脂管理。关于糖尿病患者的血脂如何达标,管理中如何使用他汀,请孙教授为大家做简要介绍。

孙艺红教授

谢谢主持人。前面两位专家充分解读了糖尿病患者中血脂异常的特点和临床研究的相关证据,结合2016年中国成人血脂异常防治指南和自己的临床体会,本人认为,糖尿病患者需要充分地评估ASCVD风险。指南的危险评估中,糖尿病是ASCVD高危人群,45岁以上也是高危人群;如果同时合并这两个危险因素,就是极高危人群。目前指南建议,这类患者需要把LDL-C控制在70 mg/dl以下。

在PCSK9抑制剂上市之前,他汀是糖尿病患者最重要的治疗药物。但在糖尿病患者中有一个重要的问题是,他汀的使用,会有新发糖尿病增加的风险,同时可能会出现血糖代谢异常、糖化血红蛋白升高的现象。但同时指南强调,糖尿病患者使用他汀的获益超过对血糖代谢的影响。

根据直观数据比较,他汀每治疗一千人,可以增加一例新发糖尿病风险,但同时明显降低心血管病事件的发生和死亡风险。故我认为,糖尿病患者人群不需要特别担心血糖代谢的不良反应。大部分患者应该采取强化治疗,因为糖尿病患者的LDL-C数值也许并不高,但其动脉粥样硬化的负荷比非糖尿病人群要高很多。糖尿病患者保持较低的LDL-C水平,才可以预防ASCVD的发生和进展。

刘梅林教授

谢谢孙教授。目前糖尿病患者的血脂管理非常重要,而且指南建议,根据危险分层确定他汀的强度和剂量,在使用过程中强调有效性的同时,也需要关注安全性。在使用大剂量他汀的时候,要密切关注患者的肝脏、肌肉等器官是否出现不良反应。因糖尿病患者是多种药物联合使用的群体,在用药过程中药物的相互作用也会影响他汀的疗效和不良反应。但无论选择哪一种他汀,重要的是在有效积极治疗的同时,保证患者的安全和长期使用非常重要。

孙教授刚才提到关于他汀使用过程中新发糖尿病的问题,大家都特别关注,请马教授谈谈对他汀使用过程中新发糖尿病有什么看法。

马立萍教授

为了预防糖尿病患者的ASCVD,需要使用他汀治疗,但治疗过程中发现他汀可能引起糖化血红蛋白升高、血糖代谢异等问题。对于糖尿病患者,医生应该更关注糖代谢方面的安全性,尤其是对于ASCVD一级预防。2017年中国2型糖尿病防治指南提出了血脂控制的目标值,对危险人群,要积极控制,预防心脑血管疾病的发生。指南建议,在糖尿病患者没有合并心脑血管疾病之前,将LDL-C控制在2.6 mmol/L以下。

2017年CDS公布,我国成人糖尿病的患病率为10.9%,糖尿病患者有一亿多。糖尿病前期的患病率为35.7%,有约4亿人是糖尿病前期。糖尿病前期作为心脑血管事件的危险因素,且我国患者人群众多,要做到积极干预,预防为主。

在患者的他汀选择方面,可以选用降低LDL-C、同时对糖代谢干扰较少的他汀。目前他汀对糖代谢的影响有一定争论,是全部他汀都有该种影响,还是存在特殊的他汀之中?他汀上市后,他汀导致的糖代谢异常,需要进一步去研究。

也有很多证据,如2011年日本的一项大型随机对照研究(RCT),以糖代谢作为唯一终点事件,用匹伐他汀、安慰剂、生活方式进行干预,没有发现新增糖尿病的风险。该研究表明,他汀对糖代谢的影响需要长期观察。另外,最近欧洲药品质量管理局发布的他汀说明书也表明,匹伐他汀没有更多的证据证明该药有升高血糖的问题。所以,他汀对糖代谢的影响,需要继续观察和实践。

刘梅林教授

孙教授如何看待这个问题?

孙艺红教授

由于糖尿病患者涉及到ASCVD一级和二级预防,我认为,确诊2型糖尿病的人群不用过于担心血糖不良反应的问题,因为这个阶段管理血脂比血糖重要得多。在临床上医生最担心的是非糖尿病患者群,即如果使用他汀,以后是不是会促发糖尿病的进展。从以往的证据中分析,他汀引起糖尿病的证据中,多数是后续回顾性分析,定义和标准不统一。但是,毕竟他汀中有这种现象,哪些人群应该重点关注,如何采取积极的措施?

已经处在糖尿病高危阶段的人群,或糖尿病前期人群,可以从他汀治疗中获益。如果同时ASCVD危险系数很高,这类人群使用他汀的时候,需要比较严密地监测血糖和体重。如果出现血糖异常,应该关注,因为血糖控制和血糖管理在血糖异常早期阶段是非常有效的控制手段。所以强调患者控制好体重,采取良好的生活方式,血糖不良反应不会成为在高危人群中使用他汀的障碍。

刘梅林教授

糖尿病、糖尿病前期或糖代谢异常的人群,使用他汀是利大于弊,虽然有新发糖尿病的情况存在,但是与他汀大剂量使用关系密切,故在血脂管理中选择合适的他汀非常重要。刚才马教授提到的匹伐他汀,其药物自身的特点决定它不增加新发糖尿病,大型临床试验中也显示同样结果。其他他汀,如普伐他汀显示的是中性结果。临床中应该根据患者的具体情况,来决定选择使用何种他汀。

如果患者是心血管事件高危人群,需要积极使用他汀。如果患者的血脂异常并不明显,降脂幅度较小,要减少他汀剂量,而不是盲目追求大剂量他汀。对于存在糖代谢异常的人群,如果评估后需要使用他汀,考虑选择使用对糖代谢影响小的他汀,配合生活方式的改变,让患者有更多的获益。

对于糖尿病患者的血脂管理,目前他汀的地位不可动摇。多年的临床证据支持糖尿病患者使用他汀,只是在治疗方案、血脂达标值和临床评估方面有不同的看法。目前最重要的是,对于广大一级预防的人群,如糖尿病、代谢综合征或糖代谢异常的患者,如何促使患者重视血脂管理。目前提倡对患者进行积极的干预和治疗,根据患者的危险分层进行分层管理。如对于低危心血管事件的患者,首先强调生活方式的改变,而不是一开始就使用较强效的他汀。对于中高危糖尿病,或合并代谢异常等多种危险因素的患者,应该积极使用他汀治疗,可以选择对代谢影响较小的他汀,如匹伐他汀。

对于糖尿病同时合并ASCVD患者的综合管理,陈教授有什么经验可以与大家分享?

陈江天教授

糖尿病患者的血脂管理需要分层,因为糖尿病合并ASCVD属于极高危人群,需要选择相应强度的他汀进行控制。我国指南同样也强调使用中等强度他汀。糖尿病合并ASCVD患者的血糖可以选择胰岛素进行控制,同时注意糖尿病的急性并发症。故对于糖尿病合并ASCVD的患者,需要评估其风险,设定相应的目标值,选择合理的综合治疗方案。

孙艺红教授

对于已经发生ASCVD的人群,如果合并糖尿病,通常已经有较为严重的血管病变,如出现动脉多支病变、严重的复合斑块等,而且大部分患者的动脉粥样硬化程度非常高,是需要强化血脂治疗的人群。故根据临床实际情况,需要对ASCVD中高危人群进行血脂强化治疗。我的经验是,对于冠心病合并糖尿病的患者,根据指南推荐的中等强度他汀,进行抗血小板药物、血脂强化基础上的综合治疗。

刘梅林教授

如果患者合并急性冠脉综合征、糖尿病、冠心病等多种疾病,从血脂管理角度看,医生需要分辨出主要疾病,从而来决定血脂管理的方案。糖尿病患者在管理血糖的同时,管理血脂非常重要,需要尽快使血脂达标,甚至可以强化他汀治疗。这种情况下不要拘泥于他汀对糖尿病患者的不利影响,而影响使用他汀。在使用过程中,随着患者血脂的稳定,需要调整剂量,保证患者可以长时间坚持使用他汀,对患者出院后进行长期的血脂管理。综上所述,高强度的他汀和其他强度的他汀,对应不同的临床需要。不同种类的他汀治疗,会使不同的患者得到相应的获益。

孙艺红教授

糖尿病是需要终身治疗的疾病,故患者血脂管理的依从性非常重要。

马立萍教授

如刘教授所说,糖尿病合并心脑血管疾病的患者血脂管理是长期过程,提高治疗的依从性非常重要。

刘梅林教授

刚才提到的PCSK9抑制剂,大家可能比较期待它的上市,但我认为80%以上的患者可能未必需要,10%~20%的患者需要该种药物。对于糖尿病患者的血脂管理,他汀是主要药物。对糖尿病患者的血脂管理,在LDL-C达标之后,患者可能还存在高甘油三酯血症等问题,这时可以联合使用贝特+他汀。需要注意,与贝特联用的他汀剂量不需要特别高,两种药物早晚分开服用,可以减少药物的相互作用。鱼油在降低高甘油三酯血症等方面非常有益,但要使用高纯度鱼油,在使用过程中要格外注意鱼油氧化的问题。如果鱼油发生氧化,其纯度越高,危害反而越大!

总之,在糖尿病患者的血脂管理方面,目前可用的药物较少,但他汀治疗配合生活方式改善,可以有效管理糖尿病患者的血脂异常。期待未来可以有更多让患者获益和耐受的药物问世。今天我们对糖尿病患者的血脂管理做了简要的讨论,希望可以引起大家对该人群血脂管理的关注。感谢各位专家的精彩点评与参与,谢谢大家!

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