面对转移瘤 个性化方案疗效最佳

从肿瘤诊疗的临床实际看，依赖于循证医学证据的整合，往往能够在规范化治疗的前提下，给患者带来个性化的治疗，这在临床中优势明显，由此产生了MDT诊疗模式。下面就从两个肠癌实例展开介绍。...



从肿瘤诊疗的临床实际看，依赖于循证医学证据的整合，往往能够在规范化治疗的前提下，给患者带来个性化的治疗，这在临床中优势明显，由此产生了MDT诊疗模式。下面就从两个肠癌实例展开介绍。

有一名中年女性病人，体检时发现癌胚抗原（CEA）升高，后发现直肠上段有一个非常局限的肿瘤，并发现有两个肝转移瘤，同时有很小的肺转移结节。经过对结节病灶的综合分析，我们考虑为转移病灶。该病人在短时间内CEA值升高了1倍。考虑病人的转移是多部位的，所以决定先进行新辅助化疗。治疗2个周期（1个月）后，该病人的癌胚抗原恢复正常，肿瘤也明显缩小。

这个病人的肺结节是否为转移瘤？我们不能确定，但还是给她做了手术治疗。实际上，做出这个决策同事之间有很大争议。从术前、术后到化疗完成，经历了半年。动态观察发现，该病人肺部的结节再次出现。对这个病灶到底是用手术治疗、药物治疗还是放射治疗呢？经反复讨论，并和病人充分沟通后，先切除了患者右肺的两个病灶，证实是转移瘤；1个月后，又把左肺一个部位的3个相连小病灶切除。随访观察两年，病人没有异常变化。到现在为止，已经随访6年多了，该病人仍健康生活着。为了决策肺转移病灶的处理，我们查了大量文献。到底哪些肺转移瘤可以做手术，哪些肺转移瘤不能做手术？这就需要整合多学科的经验和信息，充分讨论后再决策。

要想把病人的全部信息整合到医生头脑里，并不是件容易的事，其中涉及很多问题。比如在可切除和不可切除之间，不同医生、不同团队对同一病例的判断和处理都不一样。怎么办？需要通过MDT等形式加强临床方式方法和治疗理念的沟通。再如手术时机，到底先切除还是先化疗？做了化疗何时做手术？化疗后肿瘤大了还是小了？在初始阶段不可切除的肿瘤，该用什么手段？是靶向药物还是其他化疗药物？这些都需要讨论。

对于结直肠癌的治疗，初始阶段的决策非常重要，决策的正确与否直接决定这个病人的生与死。结直肠癌现在的治疗水平正在飞速发展，治疗手段很多，效果也比消化道其他肿瘤好。多种治疗手段需要整合，不一定都采用，也不一定一丝不差地按指南操作。因为每个病例的复杂程度远远不能简单地套用指南来解决。

再看另一个病例，中年男性病人，2013年确诊为结肠直肠癌做了手术，术后很快出现肺转移，当时做了术后辅助治疗，并把肺的转移病灶切掉（左右肺都有），考虑到其原来做过辅助治疗，所以未再做辅助治疗。但病人自己服用了药物，右肺肿瘤复发，手术切除后，左侧也复发了。

我们对切除的6个病灶做基因检测发现，其中两个病灶，一个有ROS1基因突变，一个有MET突变。当时给病人用了靶向药，但该病人不像肺小细胞癌病人那么幸运，前后控制了5个月，后来换了抑制剂，还是控制不了。应用免疫治疗，效果仍不好。期间还做了很多尝试，也没有效果，病人憋气明显。是不是遇到更特殊的肿瘤类型？查阅大量文献后我们得到提示：应关注如何调节免疫状况。我们找了CCR5抑制剂——一个抗艾滋病的药。文献显示，其抗病毒疗效尚可。病人使用CCR5抑制剂1个月后，癌胚抗原显著下降。有学者研究认为，该药可改变肿瘤所处的微环境。这个改变会使原来产生耐药的环境变成再敏感的环境。

这次小试成功让我看好这类抗病毒药的应用前景，因为这部分药物的安全性要比抗肿瘤药物高。同时也提示我们：对于免疫环境、肿瘤环境的再认识，未来可能会使肿瘤的治疗发生革命性的变化。这种改变，和我们原来那种让肿瘤缩小、破坏肿瘤的理念是不一样的。如果病人一般状况很好，就可以把肿瘤看成是一个寄生物。这次成功尝试得益于整合。这是跨学科信息的整合。

临床医学分科越来越细，但彼此缺乏联系，使得造成疾病的诊疗水平下降。因而在临床决策中，一定要有全局观念、整体观念，并通过MDT等形式弥补这种不足。

在我国，发病率排前五位的肿瘤中，除肺癌外，其余都是消化道肿瘤，且发病率至今没有下降。我们在临床遇到很多非常复杂的病例。在结肠直肠癌领域，非常迫切需要临床与基础的整合，并最终实现提升诊疗水平的目标。

（文/北京大学肿瘤医院教授  沈琳）

编辑制作：刘洋

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