【海上名医】郝传明：“4B1A”管理糖尿病肾病

糖尿病肾病是糖尿病的一个比较严重的并发症，近年来随着糖尿病患者的人数越来越多，糖尿病肾病的患者也在相应增加。...

糖尿病肾病是糖尿病的一个比较严重的并发症，近年来随着糖尿病患者的人数越来越多，糖尿病肾病的患者也在相应增加。复旦大学附属华山医院肾内科主任郝传明教授说，据全国范围调查，我国糖尿病的发病率为11%，这其中约有1/3的患者可能会发展成糖尿病肾病。在肾功能衰竭透析的患者中，20%左右是糖尿病肾病所致，重要的是该比例在逐年增加。从欧美国家、日本或者香港、台湾、澳门地区的数据来看，糖尿病肾病占整个透析患者的比例是50%~60%。郝教授指出，由糖尿病发病至发展为糖尿病肾病，到肾功能不全，大概需要10~20年时间，而我国糖尿病发病率快速增加就发生在20年以前，所以预计我国糖尿病肾病患者在近期会有比较快地增长，由此糖尿病肾病对我国的经济负担也会越来越凸显出来的，可以说这也是当前比较严峻的问题。

糖尿病肾病的病因

说起糖尿病肾病的原因，郝教授说，目前医学界认为和遗传因素有一定关系的。糖尿病肾病有家族聚集性。父母患有糖尿病肾病的，那么子女发生糖尿病肾病的几率就高；而父母患有糖尿病，没有肾病的，那么子女发生糖尿病肾病的几率也相对低。虽然已有不少研究探讨其致病基因，然而目前尚未明确哪些基因与糖尿病肾病相关。

环境因素是糖尿病肾病发病的另一个重要因素。近20年来，糖尿病及其并发症发病率的增加与我国GDP的增长、物质的丰富和生活方式的变化密切相关，提示环境因素的重要性。因此改善生活方式是预防糖尿病及其并发症的重要环节。

糖尿病是否会发展为糖尿病肾病，和早期是否糖尿病血糖和血压控制达标有一定的相关性。郝教授说，如果在糖尿病发生的早期，就能将血糖控制得比较好，血压达标，生活方式调整得比较好，那么以后患上糖尿病肾病的几率就会少，至少可以延后。这也是一种“代谢记忆现象”，即糖尿病发生以后，开始就强化干预，血糖、血压、血脂等各方面控制得比较好，那么这个结果可以带到十几年后，越早强化控制，对后面并发症是否产生越有影响，这不仅仅可以预防糖尿病肾病的发生，也可预防其他糖尿病并发症。所以郝教授强调，有了糖尿病以后，不要等肾脏损伤了以后再去关注肾脏，早期强化控制得好一点，对之后是很有帮助的。

测定白蛋白量

糖尿病肾病早发现

郝教授告知，从发生糖尿病到发展成糖尿病肾病，并非是一个非常快的进展，相对来说还算是慢性的过程。一般来看，II型糖尿病患者至少要经过5年及以上才会发展为糖尿病肾病，如果5年以内发生肾损害，那么一定要排除其他肾脏病。

郝教授介绍，从症状来说，早期最主要的还是蛋白尿，而且是白蛋白尿。因此，测定白蛋白尿是非常重要的。他提醒，尿常规是一个比较粗的检查，里面虽然有测尿蛋白，但不精确，“+”、“++”和喝水量多少有一定关系，并不敏感，若患者多喝水后可能就测不出了。所以一定要做专门的白蛋白的检测，比如尿白蛋白/肌酐比，此项检查方便，是定量的，要精确得多。理论上说，糖尿病患者需要每年测一次白蛋白尿。糖尿病发生后，白蛋白尿就会开始增加了，最初可能是少量白蛋白尿，之后变成中等量白蛋白尿，最后出现大量白蛋白尿。因为尿白蛋白的出现还会受其他因素的影响，并不是一旦出现白蛋白尿就是糖尿病肾病了，需要到医院进一步评估。另一方面，尿蛋白正常并不完全排斥糖尿病肾病，有少数糖尿病肾病患者并不表现出白蛋白尿，而以肾功能逐渐下降为表现，出现血肌酐增高。因此糖尿病患者同时需要定期随访血肌酐。

郝教授提醒，蛋白尿会导致泡沫尿，因此一旦出现泡沫尿，尤其是长久不散的大量泡沫尿，一定要去医院查一下。

4B1A管理糖尿病/糖尿病肾病

生了糖尿病后是否会发展为糖尿病肾病，或者说是否可以延缓并发症的发生？发生了糖尿病肾病后是否一定会发生肾衰呢？

郝教授认为，这些除了和个人自身病情有关之外，还和糖尿病/糖尿病肾病早期是否管理得好有一定相关性。从临床来看，如果糖尿病从一开始血糖就控制得好，之后发生糖尿病肾病的几率会有所下降，或者发生糖尿病肾病的时间可以延长，进展会慢，但如果糖尿病本身管理得差，血糖始终得不到很好地控制，那么进展就可能会较快。因此，他建议糖尿病/糖尿病肾病患者一定要尽早做好“4B1A”的管理。

所谓“4B1A”是指“Blood pressure血压”，“Blood sugar血糖”，“Blood lipid血脂”，“BMI体重指数”，以及“Albuminuria蛋白尿”。围绕着“4B1A”展开，患者需要对饮食进行总能量的控制、调整饮食的结构，进行适当的运动，减轻体重；若无法通过生活方式的改变来很好地控制血糖、血压、血脂水平，已经有蛋白尿的，那么就必须进行药物治疗。

郝教授告知，到目前为止，针对于糖尿病肾病并没有什么特异的治疗。虽然现在有很多临床试验在进行，但到目前为止，还没有一个药能完全阻断糖尿病肾病进展。不过确实有些药物能够延缓糖尿病肾病的进展。

他介绍，目前针对于白蛋白的治疗，临床用的常用药物是血管紧张素抑制剂（ARB或者ACEI），对减少白蛋白保护肾功能是有帮助的。如果能早期用上这类药物，那么有一部分病人尿白蛋白可以恢复到正常水平，也有一部分病人尿白蛋白可以维持相当长一段时间不会再增加。只是由于这类药物本身是降血压的药物，因此，对于血压正常偏低的患者而言，可能不能耐受。另外对肾功能不好的患者，这类药物可能会引起一定程度的血肌酐升高和血钾升高，需要在医师的指导下应用。

另有一类药是降糖的药物（SGLT2），是钠糖转因子的抑制剂，可以抑制肾小管、肾脏对糖吸收，增加了糖从尿中排出的量，从而起到降糖作用，同时还可以延缓糖尿病肾脏病变的进展。该类药物对肾功能和心脏有一定保护作用。

由于没有特异针对糖尿病肾病的药物，因此所有的治疗其实都是从预防并发症的角度出发，因此，做好“4B”的管理，从现阶段来看，对预防糖尿病肾病的发生还是具有非常重大的意义。

关注药物对肾脏的损害

郝教授说，糖尿病进展到糖尿病肾病是有一段比较长的时间，而这段时间中可以发生很多事，有些是需要患者关注的。

首先，重视早期强化，分层治疗

糖尿病刚发生的时候就一定要将血糖控制达标。血糖高了以后，可以使蛋白糖基化，一旦发生了，要把糖去掉就很难了，所以要强调早期积极治疗。但是到了肾脏已经损伤了，就要根据患者的情况进行分层管理。

第二，关注药物对肾脏的损害

临床有些患者会问：是否有些药物或者食物对肾脏是好的，可以补肾？郝教授说，“这世上没有补肾的药，只有伤肾的药”，药物对肾脏的损害需要引起关注，包括一些常用的药物比如解热镇痛药，胃药，造影剂……都可能对肾脏有不同程度的损害。还有一些中草药，也会引发肾损害。虽然中医中有“补肾”一说，但此处的“肾”和人体器官的“肾”，并不等同。所以他提醒患者，切勿自行乱用药物，包括中草药，以免因使用药物不当而引发肾损。药物治疗包括中药治疗，一定要到正规的医院请专业的医生开处方，不能听信各种偏方、验方自行用药。而且鼓励正常饮食，不鼓励为了健康刻意长期吃某些特定的食物，这样肾脏损伤的风险反而比较大。

第三，积极面对生活

生了糖尿病肾病，即使到了终末期肾病也不是世界末日，肾脏替代治疗在所有器官替代治疗中是最成功的。即便肾功能衰竭，也可以进行血透、腹透，以及移植。且现在医疗水平和技术也是越来越高，疾病管理的水平也是越来越高，只是换了一种生活方式。即使是透析的患者也鼓励重返社会，做合适的工作，继续为社会服务。

专家简介

郝传明 教授，主任医师，博士生导师。复旦大学附属华山医院肾内科主任、复旦大学肾脏病研究所常务副所长。中华肾脏病学会常务委员；中国医师协会肾脏内科分会常务理事、副干事长；中国生理学会肾脏生理分会主任委员；上海医师协会肾病分会副会长；上海医学会内科分会副主任委员。主要从事高血压、肾脏水盐代谢和糖尿病肾病的基础和临床研究。

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