苏津自：2018 ACS患者调脂治疗中国专家共识更新解读
与2014版共识相比，《2018 ACS患者调脂治疗中国专家共识》针对ACS患者调脂治疗领域的核心问题，内容...
与2014版共识相比，《2018 ACS患者调脂治疗中国专家共识》针对ACS患者调脂治疗领域的核心问题，内容更为详实，推荐更为明确，引起了血脂专家的广泛关注。在近期举行的相关学术会议上，来自福建医科大学第一医院的苏自津教授对《2018 ACS患者调脂治疗中国专家共识》更新内容进行了精彩解读，内容主要包括：ACS定义与流行病学、调脂治疗目标、他汀治疗、联合治疗和特殊人群。
ACS定义与流行病学
更新的定义与病理基础体现了当前主流观点。首先ACS患者，NSTE-ACS依据心肌是否损伤，分为NSTEMI和UA；其中新增的概念包括STE-ACS和NSTE-ACS，STE-ACS多数最终发展为STEMI；ACS患者病理基础包括斑块破裂伴全身或局部炎症、斑块侵蚀和血管痉挛。指南同时指出斑块侵蚀也是冠脉血栓的常见病因，强调炎症在ACS发病中的作用。
《2018 ACS患者调脂治疗中国专家共识》根据流行病学数据分析指出，ACS患者不仅在住院期间心血管事件高发，出院后仍然长期面临极高的风险，尤其是发病1年内。在ACS高复发风险原因上，《2018 ACS患者调脂治疗中国专家共识》保留了2014版共识中相关内容：ACS患者除罪犯斑块外，常在同一冠状动脉的不同节段或不同的冠状动脉并存多个不稳定斑块。新增内容包括：ACS发生后，血管炎症、内皮功能障碍及凝血系统活性增加等导致斑块破裂、ACS发生的异常状态仍然存在；而且这些异常状态的持续存在，在增加ACS后临床事件风险中起重要作用。
2017年AHA心脏及卒中统计报告显示：首次MI患者，发病5年内死亡率女性高于男性；发病后第一年死亡率约占5年总死亡的50%；ACS患者5年死亡率及再发MI等心血管事件，无论STE-ACS还是NSTE-ACS患者，5年再发MI事件超半数发生在1年内。可见，ACS后1年内是高危期，应加强管理。因此，加拿大ACS患者出院后二级预防指南推荐，在此高危期进行有效的二级预防管理，为延长患者生命、提高患者生活质量提供了重要机会。
调脂治疗目标
大量遗传学、流行病学、临床研究充分证实了LDL-C降幅与ASCVD密切相关；无论是ASCVD一级或二级预防，LDL-C所能达到的绝对水平均与ASCVD事件绝对发生率线性相关。因此，LDL-C是调脂治疗首要靶目标。LDL-C控制更严格是更新调脂治疗的目标，2014版指南中，LDL-C＜70 mg/dl或降幅＞50%，而2018版指南提出，LDL-C＜1.8 mmol/L，若难以降至目标值，LDL-C降低50%以上。
他汀治疗
《2018 ACS患者调脂治疗中国专家共识》增加他汀强度划分。但专家指出医师在临床使用他汀治疗过程中，需要依据患者个体化分析进行选择服用强度。研究证明他汀治疗同时具有调脂外作用，虽然专家对调脂外作用争议不断。但新指南依据研究结果保留他汀调脂外作用：具有抗血栓、改善内皮功能及抗炎作用。新指南中还提出，他汀对冠脉斑块影响巨大；荟萃分析表明高强度他汀治疗6个月后，无论LDL-C是否＜70 mg/dl,均能出现斑块逆转。但无论何种强度的他汀治疗后，斑块的纤维帽都会增加。新指南中强调，高强度他汀而非大剂量，高强度他汀治疗是指每日剂量可降低LDL-C≥50%。
联合治疗
2018新指南从治疗起始时间、强度、持续事件三个角度探讨他汀在ACS患者中的使用。在PCI术前他汀的使用上，指南指出，若无禁忌证或他汀不耐受，行PCI的ACS患者应考虑在PCI术前使用负荷剂量他汀（Ⅱa类推荐、B级证据）。他汀安全性方面，当他汀与某些药物联用时，需要调整剂量或禁用，尤其是辛伐他汀或洛伐他汀，如Table 1所示。
Table 1
他汀与其他药物的相互作用
特殊人群
在新指南中，增加特殊人群他汀使用建议。指南推荐老年ACS患者同样需要早期进行强化他汀治疗，并坚持长期治疗。鉴于老年患者可能出现的药物相互作用，ACS急性期后他汀治疗可从低剂量开始，并逐渐增大剂量；对于肾病患者，他汀治疗同样能带来心血管获益，但他汀治疗对肾功能的影响仍然存在争议。因此，肾病患者可考虑选择肝脏代谢的他汀，如阿托伐他汀等。
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