LAMA/LABA联合治疗是否应作为COPD的初始维持治疗?丨正方观点

 

COPD中关于支气管扩张剂优先使用的一个常有的疑问是“什么时间加入第二种具有不同机制的支气管扩张药?”...

COPD中关于支气管扩张剂优先使用的一个常有的疑问是“什么时间加入第二种具有不同机制的支气管扩张药?”CHEST杂志就这一问题发表了不同学者的正反观点。本文且看意大利学者的观点,认为应将LAMA/LABA联合治疗是作为COPD的初始维持治疗。

根据最新的GOLD COPD建议,初始治疗应使用一种长效支气管扩张剂,若仅使用一种支气管扩张剂症状无改善时,考虑使用长效抗胆碱能药物(LAMA)联合长效β2受体激动剂(LABA)。虽然这个建议符合大多数专家的观点,但我们完全不赞同。事实上,在我们看来,这有很强的病理生理和药理学原因,以及临床证据提示双重支气管扩张剂是COPD理想的初始维持治疗方法。

气道张力主要由迷走神经控制。另外,通过刺激交感神经来诱发呼吸道平滑肌(ASM)松弛,而β2肾上腺素能受体在ASM中高度表达。毒蕈碱-2受体和毒蕈碱-3受体激动可以促进ASM收缩,β2肾上腺素能受体激动可以促进ASM舒张。除直接控制ASM的收缩和松弛外,毒蕈碱和肾上腺素能受体还存在于炎症细胞中,以这些受体为靶向的药物可以减少COPD的炎症。此外,毒蕈碱和肾上腺素能受体在细胞内有更高级的联系,目前尚未完全了解,但毒蕈碱和肾上腺素能受体通路在功能上联系。因此,支气管扩张剂优先选择需同时干扰(一方阻断,另一方刺激),以及干扰副交感神经和交感神经神经系统。

几项药理学研究证实LAMA/LABA联合使用具有获益的支气管舒张作用。体外研究显示,联合使用LAMA和LABA可以协同增加支气管平滑肌舒张,协同改善人小气道管腔面积减小。协同作用是双重支气管扩张剂的一类疗效,而不是特定的LAMA/LABA联合。这与 ASM和支气管上皮中的环磷酸腺苷(cAMP)浓度增加有关,尤其是当度LAMA和LABA以低浓联合使用时,非神经元乙酰胆碱从上皮细胞而非从支气管中释放。

探讨COPD患者使用LAMA和LABA协同作用的转化研究证实了这一点,同时给予两种药物后,FEV1改善。FEV1的改善反映了与LAMA或LABA单药的部分作用相比,双重支气管扩张剂对在气道的协同作用,预测对肺过度充气有获益影响,意味着将减少症状,增加运动耐受,至少部分可以减少COPD急性加重。

实际上,通过系统评估所有可行的关于LAMA/LABA固定剂量联合(FDCs)治疗COPD的研究显示,可能所有的LAMA/LABA FDCs在改善FEV1方面均优于LAMA 或LABA单药。LAMA/LABA FDCs也可以改善过渡期呼吸困难指数和圣乔治的呼吸问卷评分。另外,还有明确的证据表明,当治疗的目标是COPD患者运动耐力增强时,LAMA/LABA FDCs始终如一地满足假定的有临床意义的耐受时间和吸气能力的差异,优于单药治疗。

所有这些结果使我们坚信,如果COPD药物治疗的目标是减少症状,以及改善健康状况和运动耐量,现有证据表明,优化双重支气管扩张治疗是最理想的治疗方法。
毫无疑问,支气管扩张剂初始的最佳选择并不是COPD指南或策略所推荐的。根据GOLD策略,支气管扩张剂的选择依赖于药物的可行性和成本,以及有利的临床反应和不良反应之间的平衡,并且,每种治疗方案都需要个体化,如患者症状的严重程度、气流受限、急性加重程度可能不同。我们一直以为这样的方法太通用而不完全满足患者的需求。

在LAMA / LABA FDC可用之前,我们的意见是,根据文献中的证据,COPD患者初始选择支气管扩张剂主要取决于COPD患者的预后。现有证据似乎表明LAMA或LABA在这方面似乎都没有任何显著的获益。目前,证据表明,双重支气管扩张剂相较于LAMA或LABA单药更有效改善肺功能和控制症状,并且还可减少急性加重风险。这是COPD患者立即开始使用双重支气管扩张剂最有力的理由。

文献索引:Barrecheguren M;Miravitlles M.POINT: Should LAMA/LABA Combination Therapy Be Used as Initial Maintenance Treatment for COPD? Yes.Chest 2018 Oct;154(4):746-748.


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