依托指南,选择更合适的ARB——冠心病合并高血压实例剖析

 

依托指南,选择更合适的ARB——冠心病合并高血压实例剖析...




缬沙坦

病史资料(女,47岁)

主诉: 间断胸痛半月余,加重1天。

现病史:  患者半月前运动时出现心前区锐痛,手掌大小,休息约半小时症状自行好转。近半月相似症状反复发作,患者未予处理。1天前再次发作胸痛,患者自感症状持续时间较前延长,为诊治遂来我院,门诊以“胸痛原因待查”收住院治疗。起病以来患者饮食、睡眠、精神尚可,大小便正常,体重无明显改变,体力稍下降。

既往史: 糖尿病病史18年,口服二甲双胍肠溶片,平时血糖控制尚可;高血压病病史8年余,最高血压可达180 mmHg,口服代文,平时血压控制尚可,否认心脏病、胃病等病史;否认乙肝、结核等病史,无外伤手术输血史,有过青霉素过敏史,否认其他食物、药物过敏史。

体格检查: T 36.5℃、BP 147/87 mmHg、P 81 bpm、R 20 bpm。患者神清,精神可,步入病房,查体合作。全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,颈静脉无充盈。左侧双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿性啰音。心率81 bpm,律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。双肾区无叩痛,双下肢无明显水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

实验室检查:






心电图
动态心电图
心脏彩超

初步诊疗

诊断: 冠心病,NSTEMI,心功能Ⅱ级;高血压;2型糖尿病。

治疗

冠脉造影: LM未见狭窄;LAD近段次全闭,D近段狭窄90%;LCX中远段动脉粥样硬化,最重狭窄60%;RCA近段及远段动脉粥样硬化,PDA弥慢性病变,最重狭窄80%。于LAD中段、LAD近中段、LAD近段各植入一枚支架,三支架串联,重复造影,未见狭窄, 血流TIMI 3级。

患者行冠脉造影+PCI术:


术后情况

术后心电图:

术中给药: 阿司匹林 100 mg qd; 美托洛尔缓释片 47.5 mg qd; 阿托伐他汀钙片 20 mg qd; 缬沙坦 80 mg qd; 盐酸二甲双胍片 500 mg bid; 阿卡波糖片 50 mg tid; 沙格列汀片 5 mg qd; 左旋氨氯地平缓释片 5 mg qd。

治疗后反应: 患者无明显胸闷胸痛;BP 125/75 mmHg,HR 65 bpm。

总结: 患者是年轻女性,有糖尿病和高血压史,是冠心病危险因素;治疗除了行血运重建外,严格控制高血压和糖尿病等危险因素是二级预防更为重要的措施。在药物选择上,冠心病降压推荐起始以RASI为基础的联合治疗,因为缬沙坦在降低AMI患者死亡上等效于ACEI,且RASI在降低糖尿病患者主要心血管事件/心衰风险优于CCB,所以针对高血压和糖尿病等危险因素的患者用药应参照指南选择合适的RASI更加合理和必要。

讨论

高血压管理步入A+时代: 2018版指南推荐以RASI为基础的联合用药: 无论有无并发症,推荐大多数患者使用联合治疗作为初始治疗方案,优选的联合治疗方案包含RAS抑制剂(ACEI或ARB)和CCB或利尿剂。(Ⅰ级推荐,A类证据)。

ESC/ESH 高血压指南2018:冠心病降压推荐起始以RASI为基础的联合治疗: 

VALIANT 研究:第一个,也是迄今最大规模的ARB在心梗后患者的临床研究: 
VALIANT研究:缬沙坦在降低AMI患者死亡上等效于ACEi,可降低患者全因死亡风险25%: 
ESH/ESC 2018版指南对合并糖尿病患者治疗的推荐:
最新荟萃分析:RASI降低糖尿病患者主要心血管事件/心衰风险优于CCB: 
缬沙坦较厄贝沙坦显著降低糖尿病患者因大血管并发症入院的风险: 

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