卒中房颤患者

心神对话｜江立生：左心耳封堵预防房颤相关卒中的证据和价值

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我国房颤患者射频消融术后的抗凝治疗现状并不理想，而导管消融术后患者卒中风险仍然很高，如何预防房颤相关卒中是心血管内科及神经内科医师共同关注的问题。在2019年2月18日举办的上海心神交流会上，来自上海市胸科医院的江立生教授详细阐述了左心耳封堵预防房颤相关卒中的证据和价值。

房颤射频消融术后是否需要抗凝？

2016年ESC指南提出，所有导管消融围手术期患者应抗凝治疗。2016年ESC房颤管理指南指出，所有患者应在导管消融或外科消融后接受口服抗凝治疗至少8周（Ⅱa）；导管或外科消融术后确认成功复律的患者，如有卒中高风险，应继续抗凝治疗（Ⅱa）。所以导管消融术后如果患者卒中风险仍较高，CHA2DS2-VASc评分大于2分，仍然需要抗凝治疗，消融并不代表可以预防卒中的发生。房颤消融术即使成功，由于患者的高卒中风险以及房颤消融术后较高的复发率，8周的抗凝治疗或许并不足够。

我国房颤患者抗凝治疗仍面临很多问题：抗凝治疗率低，房颤患者抗凝药服用比例仅为11.2%；并且患者依从性差、停药率高，经过3月有22.1%的患者停用抗凝药，而到一年有44.4%的患者停用，随访至两年有接近60%的患者停用抗凝药；部分患者拒绝抗凝治疗；许多患者存在高出血风险、抗凝禁忌，并且华法林治疗窗窄，长期服用对肾功能有影响。相关临床研究结果也显示，华法林与新型口服抗凝药在使用过程中的大出血事件发生率约在2%-3%左右，中断治疗的比例在20%左右。有研究显示，大于75岁的患者，使用达比加群与利伐沙班出血风险显著升高。

房颤患者行左心耳封堵预防脑卒中的证据

房颤患者血流动力学异常，并且左心耳容量和表面积增大，梳状肌绝对和相对量减少，左心耳收缩和舒张功能（E/e’比值）受损，排空速度显著降低，左房增大，左室射血分数降低，血小板激活和凝血亢进，内皮破坏等原因都将导致血栓的形成。相关研究结果显示，15%的房颤患者左心耳存在血栓；90%非瓣膜性房颤的血栓位于左心耳。汇总9项关于非风湿性瓣膜病1,288名房颤患者血栓起源研究显示，左心耳血栓占90.5%；汇总14项风湿性瓣膜病3,504名房颤患者的血栓起源研究显示，左心耳血栓占57%。

左心耳封堵术从2002年应用于临床以来，经过两个大规模的RCT研究与众多注册研究，在安全性及有效性方面累积了许多证据。在安全性方面，左心耳封堵术刚进入临床时并发症发生率较高，但随着手术标准规范化、手术流程及器械的改进、PASS原则的严格执行，左心耳封堵术后七天器械及手术相关不良事件发生率逐渐降低，目前与普通冠脉介入的并发症发生率相当。

在获益方面，PROTECT AF研究四年随访结果显示，与华法林相比，WATCHMAN左心耳封堵器在主要有效性终点、心血管死亡、全因死亡等方面达到了优效性结果；在所有脑卒中方面达到了非劣效性标准。（Figure 1）

Figure 1

PROTECT AF4年随访结果证明WATCHEMAN的长期有效性

2017年，PROTECT AF研究与PREVAIL研究五年随访结果的荟萃分析显示，左心耳封堵术在出血性卒中、致残性卒中、心血管死亡/不明原因死亡、全因死亡、非程序性相关大出血事件等方面显著低于华法林治疗组。

在缺血事件方面，WATCHMAN真实世界的临床注册研究，EWOLUTION研究两年随访结果显示，与使用阿司匹林进行治疗相比，使用WATCHMAN行左心耳封堵术可显著降低缺血性卒中、TIA、血栓事件的发生率。（Figure 2）

Figure 2

EWOLUTION两年随访结果

出血事件方面，EWOLUTION研究中，根据HAS-BLED评分预估主要大出血事件发生率为5%，但使用WATCHMAN行左心耳封堵术后发生大出血事件发生率为2.7%，大出血事件发生率显著下降。

PROTECT AF研究、CAP研究、PREVAIL研究、CAP2研究、EWOLUTION研究等众多左心耳封堵术方面的临床研究结果均显示，左心耳封堵术预防脑卒中与抗凝药相当并可显著减少出血事件的发生。在费用方面，抗凝药的费用没有明显区别，但左心耳封堵术在六个月后的费用逐渐低于使用抗凝药治疗。

左心耳封堵术适应证

2016 ESC指南给予左心耳封堵术Ⅱb类推荐，并且将左心耳封堵术与口服抗凝药放在并列位置，作为预防脑卒中发生的一种手段。关于左心耳封堵预防脑卒中方面，2015中国房颤指南提出，对于CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜性房颤患者，如具下列情况之一可行左心耳封堵术：1. 不适合长期规范抗凝治疗；2. 长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；3. HAS-BLED评分≥3的患者，并将左心耳封堵术作为Ⅱa类推荐。

2016年2月起，美国医保确认，符合如下条件的左心耳封堵装置植入属于医保支付范围：1. 患者出现脑卒中风险高，CHA2DS2-VASc评分≥3；2. 患者应能接受短期华法林治疗，不能接受长期抗凝治疗；3. 患者与介入医师充分讨论治疗方案选择。

临床中对于左心耳封堵术的适应证也有“步步高”的总结，非瓣膜性房颤合并高卒中风险（CHA2DS2-VASc评分≥2）的患者具有以下任意一个描述都可行左心耳封堵术：1. 不能服用抗凝药，有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林，患者有中度肾功能不全；2. 不愿服用抗凝药，患者经常旅行或运动，患者认知能力差；3. 高出血风险，HAS-BLED评分≥3，有出血倾向和有出血史的患者，有PCI史需要抗凝联合抗血小板的患者。

左心耳封堵术对房颤脑卒中一级和二级预防的价值

在房颤脑卒中的一级预防与二级预防方面，PROTECT AF研究纳入的患者中有20.1%的患者有脑卒中史或TIA。ASAP研究纳入的患者中有40.7%的患者有脑卒中史或TIA；PREVAILⅠ研究纳入的患者中有27.5%的患者既往有缺血性脑卒中/TIA。有脑卒中史的患者为二级预防，无脑卒中史的患者为一级预防；对相关研究进行统计分析，结果显示，有脑卒中史的患者行左心耳封堵术的获益更大（Figure 3）。但目前相关研究较少，仍需更多大规模临床研究进行验证。

Figure 3

左心耳封堵术对房颤脑卒中一级和二级预防的价值

总结

高卒中风险房颤患者消融术后应持续抗凝或左心耳封堵（不适合长期抗凝患者）。众多临床研究结果显示，左心耳封堵预防房颤脑卒中有理有据。左心耳封堵术对房颤脑卒中一、二级预防均有效，二级预防效果可能更好。