妊娠期使用电休克是否安全?用数据说话 文献述评

 

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医脉通导读

美国精神医学学会(APA)及美国妇产科医师学会(ACOG)曾发布联合声明,将电休克治疗视为妊娠期多种精神障碍的安全的治疗手段。

本项文献回顾纳入的五项综述中,胎儿死亡的个案数量为2-12例不等,但作者并未将全部的胎儿死亡个案归因于电休克。

五项综述中,有四项认为电休克用于妊娠期女性「比较安全」;另一项对电休克用于妊娠期女性持反对态度,认为电休克仅应作为妊娠期患者的最后选择。

如需针对妊娠期患者行电休克治疗,一系列准备措施有助于降低电休克对母亲及胎儿的潜在风险,包括抬高母亲的右髋部、体外胎儿心脏监测、插管、避免过度通气等。

妊娠期精神障碍的治疗很有难度,尤其是中重度患者:不治疗风险很高,非药物干预常不能解决问题,而药物治疗又可能升高其他不良转归的风险,如自发性流产、早产、新生儿肺动脉高压等。针对这些患者,临床原则上建议「充分权衡利弊」,且多数情况下最终还是选择使用了药物治疗。然而,这一特殊群体无疑需要其他安全有效的治疗手段,尤其是病情严重、需要快速起效时。

此时,电休克治疗(以下简称「电休克」)进入了人们的视线。美国精神医学学会(APA)及美国妇产科医师学会(ACOG)曾发布题为《妊娠期抑郁的管理》的联合声明,将电休克治疗视为妊娠期内针对多种精神障碍的安全的治疗手段。APA实践指南指出,无论是孕早期、孕中期、孕晚期还是产褥期,电休克治疗抑郁症及双相障碍均安全有效。从致畸性及新生儿毒性的角度出发,电休克也相对安全。

除此之外,还有多部学术出版物支持APA及ACOG的立场。然而,也有研究者持强烈反对的态度。

无论指南共识、声明、综述等如何描述和支持电休克的安全性,临床实践中针对妊娠期女性开展电休克治疗无疑需要很大的勇气。很多医生认为,基于目前的医疗环境,电休克治疗对于妊娠期女性而言能不用则不用,最多应视为最后的选择,即便患者看上去很适合行电休克治疗。
  研究简介
在这一背景下,美国贝勒医学院的一组研究者针对现有文献综述开展了系统回顾,旨在澄清妊娠期使用电休克的安全性,并为产科及精神科医师提供具有临床指导意义的信息。本项研究日前在线发表于Journal of Psychiatric Practice。

2015年1月至2017年3月间,研究者系统检索了Cochrane Library、MEDLINE/PubMed、PsycINFO及Ovid,目标为以英文发表的、介绍电休克用于妊娠期女性的综述。研究者从9篇综述中进一步筛选出5篇描述了研究设计且无显著方法学局限性的综述,并进行了分析。

综述概况

入组的5篇综述发表于1994-2016年间,患者诊断包括抑郁、精神分裂症、双相障碍、焦虑及强迫障碍。

▲ Calaway综述:发表于2016年,纳入13篇文献、32名患者,共报告了5例不良事件。

▲ Miller综述:发表于1994年,纳入33篇文献、300名患者,共报告了28例不良事件。

▲ Pompili综述:发表于2014年,纳入37篇文献、76名患者,共报告了34例不良事件。

▲ Anderson和Reti综述:发表于2009年,纳入57篇文献、339名患者,共报告了33例不良事件。

▲ Leiknes综述:发表于2015年,纳入67篇文献、169名患者,共报告了90例不良事件。

与ECT相关的并发症范围很广,包括胎儿心律不齐、胎儿心动过缓、早产、腹痛、宫缩、阴道出血、胎盘早剥及先兆流产。

胎儿死亡

5项综述中,胎儿死亡的个案数量为2-12例不等,但作者并未将全部的胎儿死亡个案归因于电休克:

▲ Calaway等指出,1例早产继发于电休克后的阴道出血。

▲ Miller等指出,3例流产由电休克治疗导致。

▲ Pompili等报告了2例胎儿死亡个案,一例发生于电休克后继发的癫痫持续状态期间,另一例为自发性流产,但并未评论其原因。

▲ Anderson和Reti将一例胎儿死亡直接归因于电休克后继发的癫痫持续状态,将另一例直接归因于孕8周电休克后24小时后的流产。

▲ Leiknes等列举了12例胎儿死亡个案,但并非对其进行归因。

研究者观点

5项综述中,4项综述的作者(Calaway等、Miller等、Pompili等、Anderson和Reti)得出一致结论:电休克用于妊娠期女性「比较安全」(relatively safe)。另一组研究者Leiknes等则认为,电休克仅应作为妊娠期女性患者的最后选择,且需要非常严格地把握诊断及临床适应证。

值得注意的是,Leiknes综述纳入了169名患者,在五项综述中排名第三,但却报告了90例不良事件、12例胎儿死亡,均为五项综述中最高。然而,Leiknes等并未对12例死亡个案进行归因,进而可能在一定程度上「冤枉」了电休克,夸大了电休克的不良事件风险。作为五项综述中另一项方法学质量较高的综述,Pompili综述则明确指出,有2例死亡可能与电休克有关。
  结论
本次「meta综述」共纳入了5项综述,其中四项总体上支持了电休克用于妊娠期女性的安全性,另一项则较强烈地反对针对妊娠期女性使用电休克治疗。

本文作者倾向于支持前四项综述及APA/ACOG的观点:权衡证据权重后,妊娠期女性接受电休克治疗的安全性似乎比较好,包括孕早期。此外,Miller等指出,一系列准备措施有助于降低电休克对母亲及胎儿的潜在风险,包括抬高母亲的右髋部、体外胎儿心脏监测、插管、避免过度通气等。然而,在得到确切结论之前,我们无疑仍需要更多的数据。
文献索引:Coshal S, Jones K, Coverdale J, Livingston R. J Psychiatr Pract. 2019 Jan;25(1):2-6.

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