阜外 ACS 课程钱海燕：FFR在ACS-PCI中的作用和意义_【门诊新视野】

目前所有指南与共识均推荐FFR用于稳定性冠心病（SCAD）的诊断，但FFR在ACS患者中应用的相关研究较少。因此，有关FFR在ACS-PCI中的作用和意义有待进一步研究。...

目前所有指南与共识均推荐FFR用于稳定性冠心病（SCAD）的诊断，但FFR在ACS患者中应用的相关研究较少。因此，有关FFR在ACS-PCI中的作用和意义有待进一步研究。在近期举办的由中国医学科学院阜外医院颜红兵教授担任课程总监的阜外ACS课程上，中国医学科学院阜外医院钱海燕主任介绍了FFR在ACS-PCI中应用的作用和意义。

ACS患者治疗现状

2013发表于JACC 的研究数据显示：20年间，稳定性冠心病患者的PCI比例显著下降，而STEMI患者PCI比例则呈上升趋势。中国心血管病报告（2017）数据显示：我国心血管疾病死亡率逐渐增加，占病因总死亡率45%。2016年PCI临床病例诊断调查研究显示，行PCI术的患者中ACS患者占90%。由此可见，ACS发病率呈增长趋势，且行PCI术的患者中ACS患者占多数。

FFR原理和测量

FFR是指存在狭窄病变时，血管的最大血流量（Pd）与假设不存在狭窄病变（Pa）时所能获得的最大血流量的比值。测量主要基于以下三点：微循环最大充血、Pa测量、Pd测量。在最大血管扩张情况下，心肌的微血管阻力可忽略，压力和血流成正比。经造影导管或指引导管，通过液体压力感受器测量Pa；Pd的测量必须应用压力导丝测量，且导丝压力感受器须跨过病变远端至少3～5 cm。压力导丝直径为0.014英寸，距离其头端3 cm处有一微型压力感受器，尾端固定在连接器（PIM）内。测量结束后，可以旋开PIM，进行PCI操作，并再次连接PIM进行FFR测定。

ACS患者FFR易被高估

冠脉狭窄程度相同的患者，在出现ACS的情况下，血流微循环将发生改变，导致FFR值会出现被高估的现象。ACS与SCAD相比较，FFR易被高估的4个重要因素包括：1. 微血管障碍：微血管顿抑（栓塞/炎症），导致狭窄病变至微循环之间的压力上升；2. 斑块不稳定：ACS中2/3的病变来自狭窄＜50%的斑块，血流正常但不稳定；3. 受累心肌面积：LVEF与FFR负相关；4. ACS类型：STEMI与UAP/NSTEMI患者得出测量结果不一致。

ACS患者的FFR值可表现为阳性、真阴性和假阴性三种情况。当ACS患者FFR＜0.8（阳性），表明由于血流限制性病变所致缺血，需要行PCI术；当ACS患者处于心肌顿抑及心肌梗死面积较大的情况下，造成血流与压力值改变，则会出现假阴性；ACS患者在血流不受限制的情况下，由于斑块破裂导致血栓形成，生理学和形态学改变导致解剖上形态异常出现真阴性的情况。

FFR在ACS中的应用及预后价值

相关荟萃分析结果显示：FFR在ACS患者中的作用存在争议，有待进一步深入探究。相关研究显示：FFR对ACS患者的预测价值不如SCAD，并且会增加ACS患者MI风险。FAMOUS-NSTEMI研究是第一个评测FFR能否指导NSTEMI患者治疗的随机临床试验，研究结果显示：ACS患者根据造影确定的方案中有21.6%由于FFR结果发生改变，FFR指导下行冠脉旁路移植术与PCI术患者减少，药物治疗患者显著增加。因此，与造影指导组相比，FFR指导组降低了9.5%的绝对血运重建术，并降低手术相关心梗发生风险的趋势（Figure 1）。FFR组和造影组MACE事件发生率都较低，无统计学差异（P＜0.1）（Figure 2）。

Figure 1

造影组与FFR指导组对血运重建术和手术相关心梗的影响

Figure 2

FFR组与造影组对MACE事件的影响

COMPARE-ACUTE研究显示：STEMI患者中，与造影组相比，FFR指导组MACE事件显著降低（Figure 3）；并且与造影组相比，FFR指导组再次血运重建率显著降低。由此可见，在FFR指导下多支血管病变合并STEMI患者行完全血运重建，与仅处理罪犯血管相比，显著降低MACE事件。同时，多支血管病变合并STEMI患者近一半非罪犯血管的FFR＜0.80，存在血流限制，会造成心肌缺血；多支血管病变合并STEMI的患者造影狭窄但FFR＞0.80的病变，不进行血运重建是安全的。

Figure 3

造影组与FFR指导组对MACE事件的影响

早期研究显示，与SCAD患者相比，AMI患者的FFR值易被高估；TIMI血流灌注级别越低，FFR值越高。因此与TIMI 3级完全血流灌注相比，TIMI 2级部分血流灌注患者的FFR值易被高估。受累心肌面积大小与FFR相关，LVEF值越低的患者，FFR值易被高估。FFR与不稳定型心绞痛（UAP）及NSTEMI非罪犯血管的关系中，与单纯造影指导治疗组相比，FFR指导组MACE事件显著降低。2017年发表的相关荟萃研究显示：FFR指导下对STEMI患者非罪犯血管行血运重建可减少将来再次血运重建的比例。DANAMI3-PRIMULTI研究显示：FFR指导ACS患者多支病变的治疗策略，可以显著降低多支血运重建和MACE事件。相关研究也显示：FFR在ACS患者的非罪犯血管检测都相对稳定，原因在于未发生缺血事件，微循环相对稳定。由此可见，在STEMI患者中，FFR检测罪犯血管具有不稳定性，但在非罪犯血管检测方面则相对稳定。

FFR在ACS患者中安全性

测量FFR时，冠脉血管需达到最大血管扩张，术中需给予腺苷，FAMOUS-NSTENI、MR-MI、COMPARE-ACUTE等研究显示：ACS患者行PCI术，静脉给药（IV腺苷）或冠脉给药（IC腺苷）具有一定安全性。

ACS患者处理罪犯血管后，出现非罪犯血管病变，如FFR＞0.8，是否及时行PCI术？荟萃分析显示：ACS患者基于FFR指导下，与SCAD患者相比，延迟PCI术，患者MACE事件风险显著增加，长期预后不佳。

FFR在ACS患者应用的共识/指南推荐

欧美指南中并未明确指出FFR可以应用于ACS患者。早期在2104 ESC FFR/IVUS/OCT专家共识中指出，FFR测量在STEMI患者血管中无研究证据。仅有部分指南指出FFR可考虑用于非罪犯血管或罪犯血管不明确的ACS患者。2016中国FFR专家共识指出，对于急性冠脉综合征中非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者，FFR有辅助判定罪犯血管的作用；根据心电图改变和冠状动脉造影特征能够明确罪犯血管或病变时，不建议测量血管FFR；对于非罪犯血管临界病变测量FFR的价值与稳定性缺血性心脏病相同；对于ST段抬高型心肌梗死患者急性期不推荐使用FFR评价梗死相关血管临界病变和指导决定策略；FFR评价发病≥6 d的梗死相关血管临界病变的价值仍可靠，而ST段抬高型心肌梗死患者的非梗死相关血管临界病变，可考虑行直接PCI的同时进行FFR测量。

FFR存在的问题

FFR具有优势的同时也存在弊端，STEMI罪犯病变的FFR评估不能即刻实施，最佳时机尚不明确；FFR值并不能解释所有形态学变化（如斑块破裂导致血流改变）；ACS患者的最佳截断值不明确；由于ACS患者血流循环不稳定，导致操作时间延长，增加X线照射时间及造影剂用量。2016年于J AM Coll Cardiol 发表的文章中明确列出FFR在ACS患者中的应用指导（Figure 4）。

Figure 4

FFR在ACS应用的路径图

总结

综上所述，ACS患者中罪犯血管FFR测值并不准确，非罪犯测值较可取；STEMI患者中，罪犯血管的最佳FFR测量时机也不明确。ACS患者非罪犯血管FFR指导虽可改善预后，但仍存在争议；在ACS患者多支病变中，可对完全或部分血运重建带来获益。总之，FFR在ACS患者的应用有待进一步深入研究。