一文详解：「癌症患者镇痛」这样做才正确！
癌痛镇痛药，应该这样用。...
某患者求助：
我腿部原有骨转移灶，从前年开始我一直在服用「奥施康定」（2 粒/次，2 次/日）维持，因此近 2 年来疼痛相对还算稳定。
但是由于最近改变了化疗策略，上肢的各关节都产生了不同程度的疼痛，尤其是左右两手的腕关节和肘关节，疼得甚至连水杯也拿不起来。
晚上睡觉也经常会被痛醒，严重影响了正常生活和睡眠。所以我想请教一下，我这样的情况是否可以增加镇痛药的剂量呢？
根据患者描述的情况来看，疼痛评分至少在 4 分以上了，笔者建议患者到医院来复诊，在医生的指导下调整奥施康定的用药剂量。
首先，我们来聊一聊「奥施康定」这个药：
1
镇痛有何特点奥施康定的通用名是盐酸羟考酮缓释片， 采用独特的双相释放技术。
其中，38% 的药物有效成分是即释成分，可以在患者服用后 1 小时内快速起效。另外 62% 是缓释部分，可以达到 12 小时持续长效镇痛。
临床主要用于缓解持续的中度至重度疼痛。
我们用一张图来简明的展示奥施康定的镇痛特点：
2
为何必须整片吞服奥施康定必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨。
如果掰开、嚼碎或研磨药片，会导致羟考酮的快速释放与潜在致死量的吸收。
3
为何要按时服用奥施康定需按照规定的时间间隔进行给药，而不是按需给药。即无论给药时病人是否疼痛发作，都应该按照规定给药，这样可保证疼痛连续缓解。
原因如下：
如果奥施康定剂量合适，服药 1 小时左右血药浓度达到有效浓度之上，患者疼痛缓解，大约 3 个小时后，体内的血药浓度达到峰值，此时镇痛效果最佳，之后血药浓度逐渐下降。
有效血药浓度可以在体内维持 12 个小时，12 小时后可能会降到有效浓度之下，此时患者的疼痛会再次出现，因此，患者需要按时服药而不是按需服药。
用一张图来展示按需给药（PRN给药方案）和持续预防疼痛给药方法的区别：
用药剂量取决于患者的疼痛严重程度和既往镇痛药用药史。如疼痛程度增加，需要增大给药剂量以达到疼痛的缓解。
4
为何要调整剂量一般对于疼痛评分（NRS）4 - 6 分的癌痛患者，经常会给予 10 - 20 mg / 12 h 的起始剂量；对于疼痛评分 7 - 10 分的患者，会给予 20 - 40 mg / 12 h 的起始剂量。
初次服用奥施康定止痛的部分患者，其起始剂量可能不足以达到有效镇痛的效果，需要根据患者用药后的再次疼痛评估来调整剂量，使服用剂量可以有效控制患者的疼痛，又能将服药后的副作用控制在最小。
让我们回到患者求助，那么奥施康定的剂量到底应「如何调整呢 」？
阿片类药物是治疗中重度癌痛的基础用药，癌痛的治疗应遵循及早治疗的原则。
目前，「及早镇痛」的理念得到了临床多数专家的认可，并提出癌痛有效控制的新标准，即「321」方案（疼痛平均评分 ≤ 3 分；爆发性疼痛次数 ≤ 2 次；开始治疗 24ｈ内达到上述标准）。
因此，当患者主动报告疼痛加重时，我们应及时采取措施；同时要向患者做好宣教，切勿擅自加药，止痛药物剂量调整不能过于随意，需要进行剂量滴定。
剂量滴定要分两步走：
1
第一步
第一步
2
第二步
01
恶心 呕吐
阿片类药物引起恶心、呕吐一般发生在用药初期 1 周内，随着用药时间延长，症状逐渐减轻，并完全消失。
患者出现恶心、呕吐时，应排除其他原因所致，如脑转移、化疗、放疗或高钙血症等。
预防方法：在用药第 1 周内，最好同时给予止吐药物预防。恶心、呕吐持续 1 周以上者，需遵医嘱减少阿片类药物剂量，或换药，或改变用药途径。
02
头晕
用药前后监测患者血压、心率变化，对于高龄体虚患者用药后加强观察。
出现轻度头晕的患者，指导其卧床休息，起床活动时动作缓慢，警惕跌倒、坠床。出现严重头晕者应根据疼痛情况适当调整药物剂量，并监测疼痛变化。
03
便秘
便秘是最常见的不良反应，而且便秘不会因长期用药而产生耐受，服药期间会持续存在。
服用阿片类药物应同时给予通便药物辅助通便，期间观察患者大便频率、大便性状、排便困难程度。
预防在先：鼓励增加膳食中纤维素及饮水量，适当增加运动，建立良好的排便习惯。对于高龄基础疾病较多患者警惕诱发急性心肌梗死、心力衰竭、颅内出血。
04
尿潴留
出现尿潴留首先采用腹部按摩、热敷，听流水声等诱导排尿。诱导排尿失败者，采用留置导尿管导尿，导尿管定时开放以训练膀胱排尿功能。
05
嗜睡
少数患者在用药的最初几天可能出现思睡或嗜睡等不良反应，1 周后症状大多会自行消失。
参照阿片类止痛药镇静评分，若患者出现明显的镇静过度的症状（昏昏欲睡，不易唤醒，不能维持觉醒状态），考虑镇静过度，遵医嘱减量或停药。
高龄患者因代谢缓慢尤其应谨慎滴定用药剂量。若镇静症状持续加重，应警惕患者出现药物过量中毒及呼吸抑制。
06
呼吸抑制
呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应，多由阿片类药物过量造成。因此，使用阿片类药物，用药期间密切观察呼吸频率、节律、深度。
出现呼吸抑制者，即呼吸次数 ＜ 8 次时，用纳洛酮解救，并连续评估和记录患者神志、瞳孔、生命体征变化，注意有无心律失常、尿量以及皮肤湿冷情况。
呼吸抑制急救：
通畅呼吸道；立即给氧；呼吸复苏。
谨慎使用解救药物：9 ml NS + 0.4 mg 纳洛酮，每隔 30 - 60 秒给予患者 1 - 2 ml（0.04 - 0.08 mg），直至症状改善。一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象发生。
由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备。如果 10 分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了 1 mg ，考虑导致神智改变的其他原因。
参考文献
1. 童莺歌，田素明，主编.疼痛护理学.杭州：浙江大学出版社，2017.11
2. 郭珺，吕静，等.中重度癌痛盐酸羟考酮缓释片治疗剂量调整临床研究.中华肿瘤防治杂志，2017,24（18）.
3. 陈美华，张沂平，等.剂量滴定治疗癌痛患者的护理管理.医院管理论坛，2016，33（1）
4. 张沂平.浙江省GPM项目进展及回顾（培训教材）.
5. 李汉坡.《奥施康定的剂量调整时机》原来如此简单啊！癌痛科普公众号，2014-10-29推荐阅读
一表搞定 | 慢性心衰 37 种药物用法攻略
急性胆道感染：抗菌药物如何选，看这一篇就够了
门诊来了个「说不出话」的患者，没想到病因竟是它！
妊娠和哺乳期发热怎样用药 ？用一张表告诉你
血糖每天应该测几次 ？原来这五类人各不同
编辑 | 鹤儿
投稿及合作 | zhaohe@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
关注 临床用药
微信扫一扫关注公众号
