白明、朱友琦：支架为什么会造成血管破裂？

冠脉穿孔作为PCI术中少见但严重的并发症之一，危机患者生命，临床医师应如何预防及处理冠脉穿孔的发生？在第10届临床心血管病大会（CCC 2019）暨第16届中国冠心病介入沙龙（CISC 2019）上...



冠脉穿孔作为PCI术中少见但严重的并发症之一，常常危及患者生命，临床医师应如何预防及处理冠脉穿孔的发生？在第10届临床心血管病大会（CCC 2019）暨第16届中国冠心病介入沙龙（CISC 2019）上，来自兰州大学第一医院的朱友琦医师代兰州大学第一医院白明教授讲解了发生冠脉穿孔的相关因素，并就如何处理此类并发症进行了详细介绍。



冠脉穿孔

冠脉穿孔发生率为0.2%~0.6%，穿孔后心包填塞发生率为17%~42%，死亡率高达9%~11%。临床中将冠脉穿孔分为三种类型，I型为造影时仅见到局灶性溃疡龛影或蘑菇状影向管腔外突出，受损限于管壁中层或外膜，未穿破到血管外，没有造影剂外漏的证据；Ⅱ型为限制性外漏，造影时可见到造影剂漏出血管，漏入到心肌或心包，但没有造影剂喷射状外漏；Ⅲ型分为两种亚型，第一种为造影剂从≥1 mm的孔道向心包侧喷射状外漏，第二种为造影剂直接漏入冠状静脉窦、左心室或其他解剖腔室（也称为Ⅲ-CS型）。临床中，处理Ⅰ型冠脉穿孔可通过压迫或者栓塞等方式进行处理，但是Ⅱ型和Ⅲ型冠脉穿孔则比较棘手。而支架相关的冠脉破裂因素则主要集中在两个方面，一个是血管病变相关因素，另一个是支架相关因素。

血管病变相关因素

植入支架时发生冠脉穿孔的血管相关因素主要包括：心肌桥合并狭窄病变、病变部位严重钙化、极度扭曲、成角病变、病变部位在直径小于2.5 mm的血管等。面对这些情况时，临床医师应注重预防，使用腔内影像学技术，术前充分认识及评估病变部位情况。

钙化病变是冠脉穿孔的常见诱因之一，临床医师可使用IVUS或OCT在术前充分认识及评估冠脉钙化情况，为手术策略和器械选择提供信息，OCT在钙化病变的识别与评价钙化程度方面具有一定的优势。在处理钙化病变时，应使用非顺应性球囊进行充分的高压预扩张。不建议使用普通预扩张球囊高压扩张，在高压情况下，如果突然扩开血管，因此时球囊直径很大，极易引起血管的撕裂，以至穿孔，造成严重的并发症。非顺应性球囊的材料与普通预扩张球囊不同，比普通预扩张球囊的抗穿刺能力强，球囊压力增加但球囊直径的增加更小，而且对血管的扩张力大于普通预扩张球囊。但非顺应性球囊通过病变的能力较弱，对血管的扩张主要集中在非钙化侧，并且球囊回裹能力较差。

旋磨也是临床中处理钙化病变的常见手段，合适的旋磨治疗可以使血管壁延伸，使弹性回缩减到最少，消除血管的气压性创伤，消除软斑块、纤维化及钙化斑块，并形成一个光滑的腔内通道。但值得注意的是，临床医师旋磨后应及时使用腔内影像学工具再次进行评估，指导进一步的治疗策略。此外，激光消融术也可对钙化组织起到冲击碎化以及松解的作用，减少支架植入时并发症的发生风险。

支架相关因素

支架造成血管破裂的因素主要有以下几种情况：1. 支架明显超过血管直径，支架与血管直径比超过1.2:1；2. 支架释放压力过高；3. 后扩球囊明显大于血管直径。相关统计数据也显示支架植入是导致冠脉穿孔发生的主要原因之一。植入支架时，支架球囊多数为半顺应性球囊，当支架偏大，由于压力过大，且病变部位血管偏硬，所以引起“哑铃”效应，继而引发冠脉破裂。因此在临床实践中，半顺应性球囊初探病变，不建议进行高压扩张，建议压力＜14 atm初探病变。

冠脉穿孔的处理

临床中，对于Ⅰ型冠脉穿孔，无需特殊处理，密切观察患者情况即可。对于Ⅱ型穿孔，近端穿孔可采用球囊封堵，远端穿孔可采用自体血栓栓塞等方式进行处理。Ⅲ型冠脉穿孔的处理较为复杂，若患者血流动力学不稳定，则及时进行心包穿刺，提供循环支持，并进行心肺复苏。若患者血流动力学稳定，可尝试长时间球囊对穿孔部位进行封堵，若患者不能耐受或长时间封堵后仍有对比剂渗出，则植入覆膜支架，覆膜支架无法覆盖的远端穿孔则采用远端栓塞，必要时进行外科手术修补。植入覆膜支架后若仍有对比剂渗出，则考虑后扩张覆膜支架，或植入第二枚覆膜支架、进行球囊再封堵及栓塞等方式，必要时进行外科手术进行修补。同时，若术中使用肝素或GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，使用鱼精蛋白等进行中和，可能起到一定效果。（Figure 1）

Figure 1

Ⅲ型冠脉穿孔处理



总 结

并发症的处理重在预防，临床医师在术前应充分认识、评估病变，早期运用IVUS、OCT等腔内影像学检查，明确病变性质。使用切割球囊、旋磨、激光消融等充分预处理病变，减少非计划性操作。在选择支架时，结合腔内影像学检测，选择合适的支架尺寸，对于严重钙化病变如果扩张不满意，可选择小半号非顺应球囊进行后扩张。临床医师进行后扩张时推荐选择非顺应性球囊进行后扩张。

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