早读心血管狭窄100%咋办？这九条介入路径你一定要知道！

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心血管狭窄，是我们在医生嘴里听到最多的话，狭窄75%，85%，99%等等。这些狭窄大多数还有办法，用支架撑起来就基本解决问题。

但是，狭窄100%呢？

这是完全堵上了吧？

在北京胸科医院心脏中心手术室遇到一个，中年男性，近期觉得憋喘，难受。上台造影发现，回旋支100%闭塞，也就是我们说的完全堵死，不过血了。

从造影可以看出来，患者的回旋支在箭头这个位置向下，看不见了。

这就是冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion, CTO）。它是指冠状动脉100%闭塞且闭塞超过3个月的病变，具有再发病率高和再闭塞率高的发病特征，治疗难度大，介入治疗平均成功率大约为40%~60%，是冠脉介入治疗目前面临的最大难题，被称为“未被攻克的最后的堡垒”。

今天小编就要目睹这根血管打通的全过程。

第一步，先把导丝从堵塞的点穿过去，也就是穿过堵塞的地方，一直从堵点穿出，进入后面的血管腔。这有点像我们通下水道，用一根钢丝使劲往里面捅。但是下水道大多是铸铁的，可以使劲儿捅。但是血管壁非常娇嫩，一旦捅破，血液就会喷涌而出，患者根本来不及抢救。

所以只能使用软导丝轻轻地试探，过不去，再换稍硬一点的，再耐心地试探。

换了硬一点的导丝，有所突破，但是必须保证它没有穿进血管壁。这是一个漫长的过程，小编瞪着眼睛，看着手术医生张健，用了一个多小时，终于把导丝穿了过去。

这就是导丝穿过来的状态。下一步就要把套在导丝上细细的导管也跟着穿过来，然后抽出这根硬一点的导丝，把软导丝顺着导管穿进来，最后把支架沿着导丝送进来，用球囊扩开，支架把血管撑起来。

这就是做完支架之后前后的对比。是不是看着很过瘾？

血管被100%堵死，这样的手术成功率低，风险大，医生需要长时间地在手术台前不断耐心尝试，有的难度大的血管，需要5-6个小时。这对医生团队是一个巨大的考验。

结合这个极为典型病例，不妨一起回顾下去年中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（Chronic Total Occlusion Club，China，CTOCC）起草的《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》：

图1 CTOCC CTO-PCI 推荐路径流程图点击查看大图

路径1：对于存在锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介入治疗。

路径2：路径1中闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管的CTO病变，如果闭塞段长度大于20 mm，推荐正向介入治疗中首先尝试ADR技术；如果闭塞段长度小于20 mm，推荐正向介入治疗中首先尝试导丝更替技术。如导丝更替技术未获成功，可尝试行ADR技术开通病变。

路径3：路径1中闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变及/或着陆区累及较大分支血管的CTO病变，如果闭塞段长度大于20 mm，推荐正向介入治疗中首先尝试平行导引钢丝技术；如果闭塞段长度小于20 mm，推荐正向介入治疗中首先尝试导引钢丝更替技术。如导引钢丝更替技术未获成功，可尝试行平行导引钢丝技术开通病变。

路径4：对于行路径1~3推荐技术未获成功的CTO病变，建议进行逆向介入治疗或者IVUS指导下的正向介入治疗。

路径5：对于无锥形残端的CTO病变，如有可能，推荐于IVUS指导下行路径1~4中推荐技术进行尝试。

路径6：对于未配备IVUS设备或行路径5推荐技术未获成功的无锥形残端的CTO病变，如无可利用侧支血管，推荐正向介入治疗。其中，对于闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管的CTO病变，推荐正向介入治疗中首先尝试ADR技术。

路径7：对于未配备IVUS设备或行路径5推荐技术未获成功的无锥形残端的CTO病变，如存在可利用侧支血管，推荐进行逆向介入治疗。

路径8：对路径7中闭塞段长度大于20mm的CTO病变，推荐逆向介入治疗中首先尝试反向CART技术；对于闭塞段长度小于20 mm的CTO病变，推荐逆向介入治疗中首先尝试逆向导引钢丝更替或正逆向导引钢丝对吻技术。如上述技术未获成功，可尝试反向CART技术开通病变。

路径9：对于行路径8推荐技术未获成功的CTO病变，如闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管，推荐行ADR技术；如闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变及/或着陆区累及较大分支血管，推荐行IVUS指导下的正向介入治疗。

来源：中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部. 中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径. 中国介入心脏病学杂志. 2018, 152(03): 121-128.

说明

本文来源：定焦医生及网络

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