早读 抗栓、抗凝、抗血小板？详解非ST段抬高的急性心梗的药物效果

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非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）治疗的核心：

1. 抗血小板、抗血栓和抗凝
2. 有创的介入治疗或保守治疗策略

阿司匹林非肠溶片162mg-325mg，负荷一次（嚼碎服用）。以后，肠溶阿司匹林81mg每天一次。

对NSTE-ACS，阿司匹林相对降低50%-70%的死亡和心肌梗死（NEJM 1988; 319: 1105）。

非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）占整个急性冠脉综合征（ACS）病谱的3/5-3/4，而ST段抬高的急性冠脉综合征（STE-ACS）只占ACS病谱的1/4-2/5。

NSTE-ACS后续的主要不良心血管事件（MACE）发生率要高于STE-ACS。

点评：
上面的数据，就是二级预防”中永远在“圣坛”上的阿司匹林——具有最佳的“风险-得益”比。
对动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD），阿司匹林应长期应用，低剂量（美国，81mg-162mg每天一次）为佳（NEJM 2010； 369: 930）。
如果患者对阿司匹林过敏，可用氯吡格雷及/或阿司匹林脱敏。
美国二级预防用的阿司匹林为81mg每片，和我国100mg每片的阿司匹林相当。我国二级预防用的阿司匹林最佳剂量为75mg-150mg。

 用法：阿司匹林基础上加用。

用药时机仍然有争议，欧洲指南推荐尽早用药（普拉格雷除外，参考文献：EHJ 2011；32: 2999）

各种P2Y12抑制剂的特点和推荐首剂负荷300mg-600mg，以后75mg每天一次。氯吡格雷需要6小时左右才能达到稳态。

阿司匹林 + 氯吡格雷：在单独应用阿司匹林的基础上，进一步再相对降低20%左右的心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中。PCI前提前用得益更大（参考文献：JAMA 2012；308: 2507）。

如果需要冠脉搭桥，需要停氯吡格雷5天以上。

点评：P2Y12比阿司匹林贵得多，但对NSTE-ACS，效果只有阿司匹林的40%-30%——铁板钉钉的事！
相对于其它P2Y12制剂，氯吡格雷的主要劣势是起效慢、半衰期长。
注意：人群中30%的人有功能性CYP2C19降低，PCI时用氯吡格雷有相对增加心血管事件的风险（参考文献：NEJM 2009；360: 354）。首剂负荷180mg，以后90mg每天二次。

目前的证据表明，替格瑞洛在总体上要优于氯吡格雷。

外科手术前停药3-5天。

用替格瑞洛期间，阿司匹林的用量应小于100mg每天一次。

替格瑞洛是比氯吡格雷起效更快（大约30分钟左右）、效力更强的血小板抑制剂。

和氯吡格雷相比，替格瑞洛进一步多相对降低16%的心血管死亡、心肌梗死或中风，相对降低21%总死亡，但增加非冠脉搭桥术的出血事件（参考文献：NEJM  2009；361: 1045）。

因起效快，PCI时服用也有效，但最好当然是提前服用。

除出血副作用外，与其它P2Y12制剂相比，替格瑞洛的主要问题是呼吸困难（氧饱和度和呼吸功能测试正常）和心室停搏。PCI时首剂负荷60mg，以后10mg每天一次（体重低于60公斤应考虑5mg每天一次）。

外科手术前7天停普拉格雷。

目前的证据表明，普拉格雷在总体上要优于氯吡格雷。

普拉格雷比氯吡格雷起效更快、效力更强的血小板抑制剂。

和氯吡格雷相比，对PCI患者，普拉格雷进一步多相对降低19%的心血管死亡、心肌梗死或中风事件，但增加包括致命性出血在内的出血事件（NEJM 2007; 359: 2001）。

对仅药物治疗而不行PCI的患者，普拉格雷不优于氯吡格雷（NEJM2012；367: 1297）。

由于出血问题，普拉格雷应在PCI当时给药而不是在PCI前一段时间给药（NEJM 2013；369: 999）。

禁忌症：

• 短暂性脑缺血或脑血管事件既往史。
• 75岁以上患者是否应该避免使用，尚存争议。

   中国大陆没有普拉格雷。目前仅有的静脉P2Y12抑制剂，快速起效快速清除，半衰期3-5分钟。

和PCI是300mg氯吡格雷相比，坎格瑞洛进一步多相对降低22%的心血管事件（主要是降低围PCI期心梗和支架内血栓形成事件），但不明显增加出血事件（NEJM 2013； 368：1303）。

在先前用了氯吡格雷基础上，再给与坎格瑞洛的得益尚不清楚（NEJM2009；361:2318），没有坎格瑞洛与普拉格雷和替格瑞洛的对照资料。

Abciximab：阿昔单抗；Eptifibatide：依替巴肽； Tirofiban：替罗非班

PCI前后24小时内应用，在2小时内应用可降低出血事件（参考文献：JACC 2009；53：837）。

PCI前常规应用没有清楚的临床得益但增加出血事件（参考文献：NEJM 2009；360：2176）。

以下情况可考虑应用：

 1：尽管最佳内科治疗仍有难治性缺血等待PCI期间的患者；

         2：PCI时血栓负荷巨大的高危患者、特别是应用氯吡格雷而没有预先进行抗血小板治疗的患者。

抗凝治疗60单位/公斤体重静脉推注（最大剂量4000单位），然后12单位/公斤体重/小时静脉滴注维持（初始最大剂量1000单位/小时）48小时或直到PCI结束。

相对降低24%的死亡和心肌梗死（参考文献：JAMA 1996；279: 811）；

调整aPTT值到对照组的1.5-2倍（50-70秒）。

如果患者已经用华法林抗凝，需在INR值小于2.0后才能使用。1mg/公斤体重皮下注射，每天两次（用或不用30mg静脉推注均可），如果肌酐清除率低于30，改为每天一次。连续用2-8天或直到PCI开始。

和普通肝素相比，除无需监测出凝血指标外，低分子量肝素进一步相对降低10%的死亡和心肌梗死（参考文献：JAMA 2004；292:4589）。

如果用低分子量肝素或普通肝素桥接，在用低分子量肝素期间可行PCI（参考文献：Circ 2001；103: 658）但增加出血事件。

PCI时0.75mg/公斤体重静脉推注，然后1.75mg/每公斤体重每小时。

降低出血，特别是和（肝素+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂）相比较。

增加早期心肌梗死与否，尚存争议（Lancet 2014; 384: 599）。

在肝素诱导的血小板减少患者，用以取代肝素。

Fondaparinux：磺达肝葵钠（因子Xa抑制剂）：2.5mg皮下注射2-8天。

和低分子量肝素相比，相对降低17%的死亡和38%的出血事件（NEJM 2006；354:1464），然而，增加导管相关的血栓形成，所以，PCI时需补充肝素。

说明

本文来源：周鹏心视野

投稿邮箱 ：juan.li@haoyishu.org

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