CIT2019丨唐礼江：STEMI抗凝治疗的地位与研究
抗凝是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗的第一步，也是不可或缺的环节，STEMI患者进行抗凝治疗可以明显...
抗凝是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗的第一步，也是不可或缺的环节，STEMI患者进行抗凝治疗可以明显改善预后。抗凝治疗的最佳时机及药物该如何选择？在第十七届中国介入心脏病学大会（CIT2019）上，浙江医院唐礼江教授解答了这个问题。
一、直接PCI的抗凝选择
普通肝素作为常见的抗凝剂，使用量比较高，且作用的时间窗为250~300秒。但当激活全血凝固时间（ACT）>325秒时，患者将会存在着出血倾向（OR=1.6，95%CI：1.1~2.2，P=0.049）。
图1. ACT水平与转归的关系
2. 依诺肝素
FINESSE研究是一项双盲、随机对照试验，主要评估依诺肝素用于直接PCI患者抗凝的风险和获益。该研究共纳入2452例行直接PCI或易化PCI的STEMI患者。研究结果显示，行直接PCI的STEMI患者使用依诺肝素的净获益显著；且与普通肝素相比，依诺肝素更能降低患者的死亡率及出血发生率。
ATOLL研究是一项对比普通肝素或依诺肝素在STEMI行直接PCI患者中应用的随机对照试验，主要终点为全因死亡、心梗、介入治疗失败及大出血。结果显示，直接PCI患者使用依诺肝素可有效降低主要终点事件的发生率。
图2. 主要终点事件
荟萃分析进一步揭示行直接PCI的STEMI患者使用依诺肝素降低死亡风险高达48%。图3. 荟萃分析研究结果
指南推荐
2014 ESC心肌血运重建指南及2017 ESC STEMI指南将依诺肝素的推荐级别提升至IIa类。
3. 比伐卢定
HORIZONS研究是一项多中心、前瞻性、开放标签的随机对照试验，入选3602例STEMI症状发作12小时以内的直接PCI患者。主要终点为大出血及心血管不良事件。结果显示，比伐卢定相对降低死亡风险，但增加支架内血栓形成风险。
图4. HORIZONS研究结果
EUROMAX研究旨在比较接受急诊PCI治疗的STEMI患者在院前转运途中应用比伐卢定或肝素±糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的疗效。结果显示，比伐卢定不但没有显著降低死亡风险，反而增加支架内血栓的形成风险。
图5. EUROMAX研究结果
荟萃分析表明，与普通肝素相比，比伐卢定增加STEMI患者的支架内血栓形成风险。
图6. 荟萃分析结果
指南推荐
2014 ESC心肌血运重建指南及2017 ESC STEMI指南将比伐卢定的推荐级别降至IIa类。
小结
2017 ESC STEMI指南建议直接PCI患者的抗凝治疗推荐常规使用普通肝素（I，C）。2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南建议，STEMI患者PCI围术期抗凝治疗应综合考虑缺血和出血相关风险及药物的有效性和安全性，有选择地使用抗凝药物（I，C）。
二、溶栓及溶栓后的抗凝选择
1. 依诺肝素
ASSENT-3研究结果显示，在STEMI患者溶栓辅助治疗的过程中，依诺肝素的综合疗效及安全性均高于普通肝素。
图7. ASSENT-3研究结果
荟萃分析表明，溶栓抗凝过程中，依诺肝素的效果显著优于普通肝素。
图8. 荟萃分析结果
STREAM研究的主要终点为30天内死亡、休克、充血性心衰、再次心梗。结果显示，依诺肝素用于药物-介入抗凝的效果与直接PCI的主要疗效终点无差异。
图9. STREAM研究结果
指南推荐
ACCF/AHA STEMI管理指南推荐如下。
（1）溶栓时使用普通肝素的患者，PCI术中继续使用普通肝素，静脉推注给药并与糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂联用以维持治疗性ACT（I，C）；
（2）溶栓时使用依诺肝素的患者，PCI术中继续使用依诺肝素（I，B）。距最后一次给药
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