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Graves 眼病什么时候需要治疗？​治疗如何选择？眼部护理？控制甲亢？激素？放疗？手术？ 面对突眼，可不能听之任之，有病就要好好治！...



【编者按】 Graves 眼病什么时候需要治疗？治疗如何选择？眼部护理？控制甲亢？激素？放疗？手术？面对突眼，可不能听之任之，有病就要好好治！

Graves 眼病（Graves’ophthalmopathy，GO）又称为甲状腺相关眼病（thyroid-associated ophthalmopathy TAO）、浸润性突眼、甲状腺突眼等，是一种与内分泌有关的自身（器官）免疫性疾病，病变主要累及眼眶组织。

在明确 GO 诊断后，治疗上须根据 GO 的活动性与严重程度两方面制定个体化治疗方案。

一、病情是否活动

2008 年 GO 欧洲研究组（EUGOGO）提出了判断 GO 活动的评分方法（clinical activity score，CAS）：（其中每项为 1 分）

1. 自发性球后疼痛
2. 眼球运动时疼痛
3. 眼睑红斑
4. 结膜充血
5. 结膜水肿
6. 泪阜肿胀
7. 眼睑水肿

CAS ≥ 3 / 7 分为活动，且各项积分越高活动度越高；同时也要结合患者病程、眼部超声 / MRI 等综合判断。

二、病情严重程度

2008 年 EUGOGO 提出 GO 病情严重度评估标准，分三级：轻度，中重度，视力威胁性。轻度 GO ：病程一般呈自限性，不需要强化治疗。治疗以一般支持治疗和控制甲亢为主，对于具有进展性倾向的轻度 GO 稳定后可行康复手术。

一般支持治疗

1. 生活方式干预：戒烟（关键）、低盐低碘饮食。
2. 眼部护理：① 改善复视症状：棱镜矫正、单侧眼罩佩戴、肉毒毒素注射；② 改善眶周水肿：高枕卧位、利尿剂；③ 减轻刺激症状：白天人工泪液+夜间 1% 甲基纤维素；④ 防治眼部感染：白天佩戴有色眼镜+夜间抗生素眼膏、眼罩，眼睑缝合术。
3. 心理治疗：帮助患者树立信心，提高随访依从性。

控制甲亢

伴有甲亢者应同时治疗甲亢（注：约 5~10% 的 GO 患者甲状腺功能正常或者减退，对于甲减患者应予以替代治疗），应结合患者情况权衡利弊后制定治疗方案。

1. 抗甲状腺药物+甲状腺激素：多采用小剂量的抗甲状腺药物缓慢控制甲亢症状，同时加用左旋甲状腺素 25 ~50 ug/d 有助于改善突眼症状。甲状腺调剂在治疗过程中，应加用甲状腺素，一般认为加用甲状腺素可稳定下丘脑-垂体-甲状腺铀的功能，可改善突眼症状。对于甲状腺功能正常的突眼病人，可单独用甲状腺素每日 25 ~50 ug/d，持续时间半年以上，眼部症状好转后，逐渐减量，维持1~2年，不能骤然停药，以免使突眼加重。
2. 131I 放疗：吸烟、GO 活动期、严重的甲亢（T3 ≥ 5 nmol/L）、高滴度的 TRAb等为禁忌症。131I 治疗期间短期内口服糖皮质激素（3 个月内）有助于 GO 的缓解。
3. 手术治疗：适用于非活动期的 GO（活动期宜在激素保驾下进行）。

中重度 GO：应在上述治疗基础上强化治疗。主要措施包括糖皮质激素、眶部照射和康复手术。

活动期：糖皮质激素±眶部放疗。

非活动期：康复手术

1. 糖皮质激素：因其强大的抗炎和免疫抑制作用改善 GO 病情，是目前公认最有效的治疗方法之一。一般采用口服、局部注射或静脉注射。目前常采用大剂量长期给药方式，每日口服泼尼松 1-1.5 mg/kg，好转后逐渐减量至最小维持量，总疗程 4~6 个月。对于重度 GO，可行静脉冲击治疗以迅速控制病情。
2. 眶部照射：可单独或与糖皮质激素联合应用，联用可增加疗效。糖尿病和高血压视网膜病变者是眶照射的禁忌证。此外，对于急性重度病人慎用（有失明可能），或在激素保驾下使用。一般采用双侧颞部照射，两周内给予 20Gy 的总照射量。
3. 康复手术：① 眼眶减压术：眼眶减压术、糖皮质激素和眶部照射被誉为治疗 GO 的三大里程碑。其目的是切除球后纤维脂肪组织，扩充眶容量。适用于视力下降与突眼进展迅速以及激素、放疗无效者。② 眼外肌手术：目的在于矫正复视，手术时应在眼外肌已经纤维化，GO 处于非活动期后 4～6 月进行。③ 眼睑手术：主要是在药物治疗或眼眶减压术后矫正眼睑的异常位置。除急诊行眼睑缝合术外，余时机选择同上。
4. GO 治疗方法的新选择：除上述糖皮质激素、眶部放疗外，对于活动期 GO 陆续有免疫抑制剂、免疫球蛋白静脉滴注、生长抑素类似物以及血浆置换等措施有效的相关报道，但目前均未纳入指南推荐中，也尚缺乏大量的临床证据和循证医学证据。

视力威胁性 GO ：可以导致失明，需要立即行糖皮质激素冲击治疗，无效者（1-2 周）急行眶减压术。

附：GO 患者治疗方案选择的管理路径

【参考文献】

[1] Bartalena L, et al.Consensus Statement of the European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) on management of Graves’ Orbitopathy. Thyroid ,2008,8(3):333-347.

[2] Marius N. Stan, MD, James A et al.The Evaluation and Treatment of Graves Ophthalmopathy.Med Clin North Am. 2012 March; 96(2):311–328.

[3] 王吉耀,廖二元,黄从新,华琦.内科学（8年制）.第2版.北京：人民卫生出版社，2010.8.

[4] 陈颢珠,林果为,王吉耀.实用内科学.第14版.北京:人民卫生出版社, 2013.

注：标题图来自NEJM.org。



作者：谢文慧

审阅：北京协和医院眼科 徐冬冬主治医师

编辑：灯盏细辛、昨夜何草

质控： 小二仙草

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