碳酸钙D3、骨化三醇、阿仑膦酸钠合用，是否合理？

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近日，作者在门诊遇到这样一张处方：

患者，男，67岁，骨质疏松症。处方药物包括：碳酸钙D3片(每次1片，每日1次)、骨化三醇胶丸(每次0.25μg，每日1次)、阿仑膦酸钠片(每次70mg，每周1次)。

其中，碳酸钙D3片的规格为：每片含500mg钙(元素钙)，200IU维生素D3。请问这张处方合理吗？

一、处方用药与临床诊断的相符性

根据药品说明书批准的适应症，及2017年版《原发性骨质疏松症诊疗指南》和2018年版《中国老年骨质疏松症诊疗指南》：

碳酸钙D3、骨化三醇、阿仑膦酸钠，均可用于骨质疏松症的治疗。二、处方药物用法用量的正确性

首选判断三种药物单独应用时用法用量的正确性，然后判断合并用药时用法用量的正确性。

1、碳酸钙D3片

药品说明书推荐的用法用量为每次1片，每日1~2次，一日最大量不超过3片。

该处方中碳酸钙D3片的用法用量为每次1片，每日1次，与说明书用法用量一致。

2、骨化三醇胶丸

药品说明书推荐的剂量为每次0.25μg，每日2次。

因为，骨化三醇易引起高钙血症，需根据每个患者血钙水平确定每日最佳剂量。开始治疗时，应尽可能使用最少剂量。

所以，该处方中的用法用量每次0.25μg，每日1次，也是合理的。

3、阿仑膦酸钠片

特别提醒：

阿仑膦酸钠片有10mg/片和70mg/片二种规格；说明书中的用法用量，男女也有差别。

绝经后妇女骨质疏松症的治疗：推荐剂量为每次70mg，每周1次，或每次10mg，每日1次。

男性骨质疏松症的治疗：推荐剂量为每次10mg，每日1次。作为一种选择，每次70mg，每周1次也可以考虑。

该患者为67岁的男性，处方中的用法用量为每次70mg，每周1次，可以提高患者用药的依从性。

三、是否有潜在临床意义的药物相互作用

1、阿仑膦酸钠+骨化三醇

双膦酸盐，通过抑制破骨细胞活性，从而抑制骨吸收，进而增加骨量，发挥抗骨质疏松作用。

骨化三醇，主要是通过促进肠道对钙的吸收、提高成骨细胞活性，发挥抗骨质疏松作用。

阿仑膦酸钠与骨化三醇作用机制不同，不存在重复用药问题，也不存在药理性拮抗作用。

2、阿仑膦酸钠+碳酸钙D3

阿仑膦酸钠，通过抑制破骨细胞发挥抗骨质疏松作用。

如果食物中摄入不足，所有骨质疏松患者都应补充钙和维生素D。

目前已有阿仑膦酸钠维D3片上市。阿仑膦酸钠维D3片，每片中含70mg阿仑膦酸钠和2800IU的维生素D3.

3、骨化三醇+碳酸钙D3

第一，钙摄入是否超量？

骨化三醇是维生素D的活性代谢产物，可大大促进钙从十二指肠吸收。高达40%使用骨化三醇治疗的患者中发现高血钙。

因此，服用骨化三醇期间，患者每日钙总摄入量（包括食物和药物）不应超过1000mg。

该患者：

每日钙总摄入量=食物钙摄入量+药物钙补充量=400mg（营养调查显示我国居民每日膳食的钙元素摄入量）+500mg（每片碳酸钙D3片中钙元素含量）=900mg。

该患者每日钙总摄入量未超过1000mg。

第二，维生素D摄入是否超量？

无论是膳食、药物来源的维生素D，还是通过日照人体自身合成的维生素D，均需经过肝脏(25-羟化酶)和肾脏(1α-羟化酶)转化为活性代谢产物骨化三醇(1，25-二羟基-维生素D3)才能发挥作用。

由于患者肝、肾功能的差异，并非所有维生素D都能转化为骨化三醇，维生素D3的剂量与骨化三醇的剂量无法直接换算。

为避免可能发生的附加作用和高钙血症，骨化三醇药品说明书指出：在骨化三醇治疗期间禁止使用药理学剂量的维生素D。

但考虑到，每片碳酸钙D3片中仅含有200IU的维生素D3，而且处方中骨化三醇的用法用量为每次0.25μg，每日1次，少于说明书的推荐剂量(每次0.25μg，每日2次)。

因此，并不能简单认为该处方不合理。

总之，该处方属于合理处方。但骨化三醇与碳酸钙D3合用，可能会增加高钙血症风险，需密切监测血钙水平！

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