2019CSCO指南大会 郭晔教授解读复发及转移性甲状腺癌分子靶向治疗
2019CSCO指南大会在南京召开,会议期间,来自同济大学附属东方医院的郭晔教授解读目前甲状腺癌的分子靶向治疗的进展。...
专家简介
郭晔 教授
同济大学附属东方医院
肿瘤医学部副主任兼一期临床中心主任
中国临床肿瘤学会副秘书长
CSCO头颈肿瘤专家委员会主委
中国临床肿瘤学会淋巴瘤联盟常委
中国临床肿瘤学会甲状腺癌专委会副主委
中国抗癌协会肿瘤化疗专业委员会青委会副主委
中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会委员
中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
上海市抗癌协会淋巴瘤专业委员会秘书长
上海市抗癌协会头颈肿瘤专业委员会副主委
肿瘤医学部副主任兼一期临床中心主任
中国临床肿瘤学会副秘书长
CSCO头颈肿瘤专家委员会主委
中国临床肿瘤学会淋巴瘤联盟常委
中国临床肿瘤学会甲状腺癌专委会副主委
中国抗癌协会肿瘤化疗专业委员会青委会副主委
中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会委员
中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
上海市抗癌协会淋巴瘤专业委员会秘书长
上海市抗癌协会头颈肿瘤专业委员会副主委
复发或转移性甲状腺癌治疗推荐
目前,在复发及转移性甲状腺癌的治疗方面,患者无症状、疾病持续稳定或者进展缓慢时,定期随访依然是2A级推荐。在靶向治疗方面,有症状或无进展性RAIR-DTC,索拉非尼是1A级推荐,而同是分子靶向药物的乐伐替尼虽已上市,但国内并没有批准用于甲状腺癌,所以在甲状腺癌的治疗推荐上,专家组将其作为1B级推荐。阿霉素作为美国FDA唯一批准用于晚期甲状腺癌的药物,它的有效率似乎较高。但值得注意的是,该结论由多个单中心小样本研究得出,病例数仅有100余例,参考价值较低。索拉非尼:DECISION研究
DECISION研究(索拉菲尼治疗局部晚期或转移的放射性碘难治性分化型甲状腺癌患者的Ⅲ期临床研究)是甲状腺癌领域重要的研究。早在2014年《柳叶刀》杂志发表,研究入组417例局部晚期或转移性甲状腺癌患者,在既往14个月内出现疾病进展,之前未接受化疗、靶向治疗或沙利度胺治疗的情况下,随机分配接受索拉非尼和安慰剂治疗。研究主要终点是无进展生存(PFS)。研究结果显示,索拉非尼使患者PFS增加一倍左右(从5个月到10个月),预设的亚组也显示患者可以从索拉非尼治疗中获益。
疾病进展时,安慰剂组有150例患者(71%)接受索拉非尼治疗,索拉非尼组有55例患者(27%)接受索拉非尼治疗,两组间交叉治疗可能对总生存有所影响。所以在总生存方面,索拉非尼组和安慰剂组差别不大。
在索拉非尼的副作用方面, 20.3%的患者出现3~4级手足皮肤反应,这些副作用可能导致患者暂时终止或减量使用索拉非尼。索拉菲尼治疗相关死亡率不到1%,这与安慰剂相比无太大区别,总体上该药物安全有效。
但是索拉非尼的毒性还仍需关注,约2/3的患者需要减少用量或者中断治疗,因不良反应导致永久停药的比例约为18.8%。
早在2013年,美国FDA就首先批准了索拉非尼治疗晚期甲状腺癌。直到2017年3月,国家药品监督管理局(NMPA)批准其用于治疗局部复发或转移的甲状腺癌,批准理由为其与当时的治疗手段相比具有明显的治疗优势。
乐伐替尼:SELECT研究
乐伐替尼也是治疗甲状腺癌非常重要的药物,2015年《新英格兰医学杂志》发表了SELECT研究,研究入组标准与DECISION研究类似,研究按2:1比例随机分配晚期患者接受乐伐替尼和安慰剂治疗,乐伐替尼组每日给药24mg,该剂量远远高于国外批准乐伐替尼用于肾癌的16mg和肝癌的8~10mg。
研究的主要终点是PFS,结果显示,乐伐替尼明显改善患者PFS,患者PFS由3.6个月延长至18.3个月。在客观缓解率上,乐伐替尼对比索拉非尼也有明显优势。超过50%的患者达到完全缓解或部分缓解。总生存期亦有所改善,但无统计学差异。
在安全性方面,超过40%的患者出现了3级以上高血压,这与联合其他治疗相关,也与乐伐替尼的高剂量用药有一定关系。治疗期间不良事件(TEAE)导致67.8%和82.4%的患者剂量下降和中断,但有14.2%的患者因不良反应而中止治疗,总体上,安全性可接受。2015年2月,美国FDA批准了乐伐替尼用于治疗晚期甲状腺癌。2018年9月,NMPA批准其用于治疗肝癌,但是并没有推荐其用于治疗甲状腺癌,而且该药物的费用较高,所以专家组将乐伐替尼作为二级治疗推荐。
不良反应及处理策略
药物的不良反应及处理措施是值得关注的,对于相对惰性的晚期甲状腺癌来说,在治疗开始前,医生要对基线危险因素进行评估和干预。全面评估患者是否存在某些可能导致靶向治疗不良反应发生风险升高的危险因素,权衡治疗利弊,确立个体化的治疗方案。并控制患者的合并症。
在治疗的过程中,应对患者进行密切的监测和处理,评估患者的不良反应并提供快速有效的支持措施,将不良反应的风险和严重程度降至最低。
对患者进行潜在不良反应的教育,告知患者需及时就诊的临床表现。并对患者进行适当的心理教育。
不良反应的管理上,医生应在MDT模式下积极处理复杂不良反应,并依据患者的不良反应,考虑剂量调整或中断。
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