提到静脉溶栓并发症，不要只想到颅内出血，还有……

重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓治疗是急性缺血性脑卒中发病后3小时内唯一被批准的治疗方法。在应用过程中我们经常担心的是，是否会发生颅内出血、消化道出血等并发症。但临床中遇到下面这个症状你能否想到也是rt-PA的并发症吗？...

导读

重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓治疗是急性缺血性脑卒中发病后3小时内唯一被批准的治疗方法。在应用过程中我们经常担心的是，是否会发生颅内出血、消化道出血、泌尿道出血以及皮肤黏膜出血等并发症，给患者家属强调的也是这些常见的并发症。但临床中遇到下面这个症状你能否想到也是rt-PA的并发症吗？

作者：薛萌

单位：黄河三门峡医院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。急诊接诊一老年男性患者，60岁，以“左侧肢体无力2小时”为主诉就诊。既往有高血压病史，长期口服药物名称描述不清，血压也未系统监测过。查体除了左侧鼻唇沟变浅，左侧上下肢肌力为3级，左侧巴氏征为阳性，未见其他阳性体征。NHISS评分为6分，迅速给患者开辟绿色通道，急查血常规、凝血、血糖、肾功、电解质等，行头颅CT后排出脑出血，排除禁忌后征得家属同意给予患者按0.9mg/kg给予rt-PA静脉溶栓治疗。

溶栓40分钟时患者左侧肢体肌力转为4级，但还有10分钟快结束时发现患者胸前区出现散在的红色风团样皮疹，详细查看患者无明显不适及异常症状、体征，生命体征也较平稳。考虑可能是rt-PA引起的类过敏反应，立即停止输注rt-PA，给予静推地塞米松10mg，肌注异丙嗪12.5mg，再次详细问患者就诊前有无口服其他药物，患者诉就诊前1小时曾口服一片降压药，具体不详，刚好患者家属带来了患者口服的降压药，拿来一看，原来是“依那普利”。更加确信了是rt-PA引起的类过敏反应。我们再次翻阅了药品说明书，rt-PA会引起罕见的过敏反应，包括皮疹，血管源性水肿、支气管痉挛、低血压、休克或其他与过敏反应有关的症状，所幸患者皮疹约半小时后逐渐消失，除此外其他症状后期都没有出现。在接受急性心肌梗死治疗的患者中，只有不到2%的人报告了rt-PA诱发的类过敏反应[1]。据报道，在急性缺血性脑卒中患者中，有0.9%至5.1%的患者发生了类过敏反应，其中大多数人服用了ACEI制剂[2]。他们通常表现为口舌血管水肿，伴有或不伴有其他症状，如血流动力异常、荨麻疹、气管痉挛和休克。与其他溶栓药物相比，rt-PA相关过敏反应的发生率要低得多，因为rt-PA在结构上与内源性t-PA完全相同，它添加了磷酸和精氨酸，可调节pH，增加溶解度。

在应用rt-PA后的几天或数周内，血清中已发现了特异性的IgG和IgM抗体。类过敏反应更可能是由纤溶酶直接激活补体系统所致。具体是体内的纤溶酶原转化为纤溶酶，后者通过裂解C1、C3为C1a、C3a，引起补体系列释放大量C4a、C5a和激肽C2等，激活的补体通路随后刺激肥大细胞和嗜碱性细胞释放，强效血管活性物质，引起血管神经性水肿[3]。同时还抑制了纤溶系统，激活了缓激肽通路，生产大量缓激肽，增加了血管通透性。血管紧张素转换酶抑制剂可抑制血管紧张素转换酶的降解，激发强效血管活性物质，如缓激肽和组胺，引起血管扩张和通透性的增加，从而加重了舌血管源性水肿[4]。在治疗剂量下，ACEI制剂通常不会引起缓激肽引起过敏性反应的显著增加。

然而，当耦合时随着rt-PA诱导的补体级联和激肽通路的激活，它们可能导致类过敏性反应。这例患者出现了类过敏反应，发现较及时，并早期进行了药物干预，很难想象若一时未被发现，后期是否会出现舌体肿胀、气道痉挛、血压下降、心率减慢甚至休克等反应，患者的预后是否有所改变。上述病例给我们的启示是：（1）rt-PA应用前一定仔细询问有无ACEI或ARB药物应用史；（2）、溶栓过程除了警惕出血风险，还应观察有无皮疹、舌体血管性水肿、气道痉挛、生命体征变化等，若出现除了考虑立即停药，复查头颅CT排除出血，症状轻微可密切观察，暂不用药，较重者早期给予抗组胺药或者加用类固醇激素，当出现气道梗阻时，及时行气管切开，必要时机械通气。

总之，rt-PA相关性类过敏反应也是一种严重的临床并发症，需要及时发现和正确干预，防止不良事件的发生，确保患者静脉溶栓治疗的安全。

参考文献：

[1]  MasselD，Gill J B，Cairns J A. Anaphylactoid reaction duringan infusion of recombinant tissue-type plasminogen activator for acutemyocardial infarction[J].Can J Cardiol，1991，7:298-302.

[2]  KrmpoticK R，Fernandes C M．Anaphylactoid reaction to recombinanttissue plasminogen activator[J].EurJ Emerg Med，2007，14 ( 1) : 60.

[3]  MyslimiF，Caparros F，Dequatre-Ponchelle N，etal. Orolingual angioedema during or after thrombolysis for cerebral ischemia[J].Stroke ,2016，47:1825–1830.

[4]  CheongE，Dodd L，Smith W，et al.Icatibant as a potential treatment oflife-threatening alteplase-induced angioedema. [J].Stroke Cerebrovasc Dis，2018，27(2):e36–e37.

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