吴小凡：不完美支架边缘需要进一步干预么？

完美的支架边缘是一种理想状态，首先应无相应并发症，如支架边缘夹层、血肿，其次支架边缘无易损斑块、地理丢失、贴...



完美的支架边缘是一种理想状态，首先应无相应并发症，如支架边缘夹层、血肿，其次支架边缘无易损斑块、地理丢失、贴壁不良、膨胀不全。然而当人进入成年时期，动脉粥样硬化便开始发生，在真实临床操作中无法同时满足以上所有条件，即便是DES时代也难以达到理想化的完美支架。那么，如何追求完美的支架边缘？在临床中如何使介入治疗变得更加完美？来自首都医科大学附属北京安贞医院的吴小凡教授，在最近举行的相关学术会议上，进行了分析与总结，给术者在临床操作中带来新的启示。



支架边缘夹层分类

支架边缘夹层的NHLBI分类，按照冠脉造影（CAG）下血管损伤的形态学特点及严重程度分为6类（Figure 1）。对无症状、血流动力学稳定、TIMI 3级血流的支架边缘夹层的A/B型和部分B/C型，一般无需特殊处理，术后需作临床密切观察；对有症状表现、血流动力学不稳定、TIMI 0-2级血流的B/C型至F型，则夹层可能会产生严重后果。

Figure 1

支架边缘夹层的NHLBI分类。



按照夹层的严重性及血管损伤深度在OCT下可进一步将支架边缘夹层分为：①内膜型：撕裂局限在斑块/内膜层；②中膜型：撕裂延伸到中膜层；③外膜型：撕裂延伸通过外弹力膜片（Figure 2）。这三种类型的比例分别为47.2％、48.1％、4.7％。

Figure 2

夹层严重程度OCT分型  左：内膜型、中：中膜型  右：外膜型。



支架边缘夹层

2015年发表于Catneter Cardiovasc Interv上的一项研究显示，随访45个月，与支架边缘无夹层及夹层片厚度0.31 mm的患者无事件生存率明显减少。该研究表明夹层片厚度越小越好。2017年在J Am Coll Cardiol Img 上发表的一篇研究通过总结一系列腔内影像学相关研究后指出，支架边缘夹层所在的血管腔面积3 mm，夹层角度>60°的患者预后不良，可能带来新事件。综合以上研究，出现以下情形支架边缘夹层需要重视和积极处理：夹层长度>3 mm、夹层厚度>200-300 um、夹层角度>60°、发生夹层的血管面积50%）时，建议立即植入1枚短支架覆盖斑块。

Figure 3

支架边缘地理丢失示意图。



支架边缘贴壁不良

急性支架贴壁不良转归为两种类型：一种是消退型或愈合型SM，即术后即刻存在SM，但随访过程中支架梁与血管壁的间隙被增生内膜闭合；另一种是持续型SM，即术后即刻存在SM，随访过程中支架梁与血管壁的间隙位置和大小无变化。目前的研究，对于急性支架贴壁不良（ASM）哪种会消失，哪种持续存在，目前尚不清楚。

2015年发表于Catheter Cardiovasc Interv上的ADAPT-DES研究进一步证实了急性支架贴壁不良与近、远期不良事件（MACE、支架内血管、血运重建）无关。而同年发表于同一期刊的PRASFIT-OCT研究，证实了获得性支架贴壁不良和持续性支架贴壁不良均增加支架内血栓风险。然而目前的局限是，无法判断哪种急性支架贴壁不良会持续，哪种会后期愈合。

然而，急性支架贴壁不良与远期不良事件是否相关，目前尚存在争议，但大部分研究认为ASM与预后无关。但从临床操作角度来看，术中尽可能减少ASM仍有实际意义，尤其当后期再次进入介入干预时，导丝很容易穿过贴壁不良支架的下边，从而导致急性介入相关并发症。因此，对支架边缘存在显著ASM或重要部位（如左主干病变、严重钙化病变）的ASM应用球囊后扩张，让支架尽量贴壁，易于内膜覆盖。

支架边缘膨胀不全

对于支架边缘膨胀不全，采用“膨胀率”来评价：支架膨胀率=最小支架面积/平均参考管腔面积×100%，通常将“支架膨胀率

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