5年内分泌治疗后是否“加疗程”？胡夕春：复发转移，预防“主震”还得防“余震”
内分泌治疗，5年还是10年？...
内分泌治疗是激素受体（HR）阳性乳腺癌治疗的基石手段，无论是用于乳腺癌术后辅助治疗还是复发转移后的解救治疗，内分泌治疗都处于十分重要的地位。对待内分泌治疗，乳腺癌患者应具备“长征精神”。
内分泌治疗种类多，从他莫昔芬到各种芳香化酶抑制剂，经历了数十年的变迁。
激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌的内分泌治疗，最早应用于临床的药物是雌激素受体拮抗剂他莫昔芬，该药已有40余年的历史，彻底改变了激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌的预后和整体治疗策略。
芳香化酶抑制剂在更新迭代中超越自我，逐渐展示出强大的优越性。而靶向药物的问世，患者不仅在生存期上获得改善，生活质量更是得到提高。
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内分泌治疗，心中要有「二、三、四」
两个阶段——绝经前、绝经后；
三个目的——术前新辅助、术后辅助、复发解救；
四类（代表）药物——三苯氧胺（TAM） 、芳香化酶抑制剂（AI）、氟维司群（Ful）、戈舍瑞林（GnHa）。
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绝经前辅助内分泌治疗
一般来说，乳腺癌术后有两个复发高峰，一个在术后2-3年，一个在5年后，其中第一个时间点的复发风险更高，如何有效控制第一个复发高峰是临床极为关注的问题。
针对中高危患者的治疗，增加卵巢功能抑制的意义比较大。我国绝经前的患者比较多，卵巢功能抑制（OFS）成了众多年轻乳腺癌患者的疑惑。
绝经前乳腺癌患者辅助含卵巢功能抑制（OFS）的内分泌治疗需要考虑的病理因素主要有患者年龄≤35岁，淋巴结≥4个。年龄小于35岁是依据西方人得出的关键因素，中国的乳腺癌患者要根据实际情况考虑年龄标准。
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绝经后内分泌治疗延长
过去，5年辅助内分泌治疗是标准，但越来越多的临床医生提倡延长内分泌治疗，因为这些ER+的患者在术后5年、10年甚至15年，仍然面临着复发风险。
绝经后辅助内分泌治疗“加疗程”受到更多人的关注，2018年ASCO中关于AI延长治疗给出相应的推荐：
推荐1：淋巴结阳性乳腺癌患者推荐接受延长AI治疗直至完成最长达10年的辅助内分泌治疗。
推荐2：许多淋巴结阴性乳腺癌患者应该根据已知预后因素考虑复发风险，酌情延长辅助内分泌治疗最多不超过10年。如果患者的复发风险较低，其获益也较少。淋巴结阴性的低危患者不应常规进行延长治疗。
推荐3：接受延长治疗的患者，接受辅助内分泌治疗的总时长不应超过10年。
推荐4：延长AI治疗的主要获益来自于预防第二乳腺癌和对侧乳腺癌。
推荐5：是否延长辅助内分泌治疗应由医患双方共同决定，权衡治疗所带来的绝对获益以及风险和副反应。
对此，中山大学孙逸仙纪念医院的刘强教授表示：“在延长内分泌治疗的过程中，如果患者能够完成5年的内分泌治疗，可以说绝大多数的患者耐受性都是相当良好的。因为此时，患者已经适应了药物的副作用，且大多数的副作用也经过前期的处理，得到控制。
但需要注意的是，内分泌治疗引发的骨质疏松是一个慢性的过程。因此在此期间，我们需要密切的监测，并进行良好的患者教育，告知患者尽量通过生活方式调整和少量药物干预，帮助其达到最佳状态，战胜这一疾病。”
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晚期内分泌治疗，氟维司群+CDK4/6引人注目
2019CSCO指南中，专家组对于推荐选项之间的顺序做了调整：对未经内分泌治疗以及TAM治疗失败的患者，Ⅰ级推荐中氟维司群与AI顺序对调，将氟维司群排在了AI之前。
在FIRST和FALCON这两项旨在比较氟维司群500mg与阿那曲唑1mg在晚期乳腺癌一线内分泌治疗中的疗效的随机对照研究中，氟维司群都获得了显著优于阿那曲唑的疗效。
氟维司群+CDK4/6抑制剂”的联合方案，该方案近年以来异军突起，已在HR+晚期乳腺癌的治疗中占据重要地位。一线治疗中内分泌联合CDK4/6抑制剂哌柏西利的疗效甚至能够达到与化疗相当，且毒副作用更轻微，使这类患者不再依赖化疗。
除了可与CDK4/6抑制剂联合之外，氟维司群与PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂、组蛋白去乙酰酶（HDAC）抑制剂、抗血管生成药物等联合使用的临床研究正在开展。氟维司群在内分泌治疗中，已成为最强的单药内分泌药物。
随着内分泌治疗的不断发展，多种新药不断上新，内分泌治疗已经贯穿激素受体阳性乳腺癌患者治疗全程。未来，希望内分泌治疗能给每个患者带来更多治疗选择！
封面图片来源：摄图网正版图
本文来源：综合整理于医脉通、肿瘤资讯
责任编辑：乳腺癌互助君
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