牛晓辉教授专访|《CSCO 软组织肉瘤诊疗指南》首发—— 与您共话软组织肉瘤的化疗管理

 

2019年4月27日的CSCO年会中,首次发布了《软组织肉瘤诊疗指南》。医脉通特邀北京积水潭医院牛晓辉教授为大家分享软组织肉瘤诊疗指南制定的临床意义、主要内容以及相关化疗的管理。...

流行病学数据显示软组织肉瘤的整体发病率较低,但其病理亚型繁多且恶性程度不一,临床上难以形成一致的规范化诊疗方案。为了提高中国软组织肉瘤的临床规范化诊疗,2019年4月27日的CSCO指南发布会上,首次发布了《软组织肉瘤诊疗指南》。医脉通特邀北京积水潭医院牛晓辉教授为大家分享软组织肉瘤诊疗指南制定的临床意义、主要内容以及相关化疗的管理。
牛晓辉 教授


主任医师,博士生导师

北京积水潭医院骨肿瘤科主任

中国临床肿瘤学会(CSCO)肉瘤专家委员会主任委员

中国抗癌协会(CACA)肉瘤专业委员会主任委员

国际保肢协会(ISOLS)常务理事

亚太骨与软组织肿瘤学会(APMSTS)常务理事

中华医学会骨科分会骨肿瘤专业组副组长

中国医师协会骨科分会骨肿瘤专业组副组长

担任10余家期刊编委,以第一作者或通讯作者发表论文200余篇,编写专著10余部

医脉通:牛教授,您好!作为2019年版《CSCO软组织肉瘤诊疗指南》执笔人之一,请您为我们介绍一下该指南制定的背景及意义?
牛晓辉教授:软组织肉瘤相对其他肿瘤来说是一种少见的肿瘤,但不恰当治疗却很常见。患者经常会先就诊于非肿瘤科医生,非肿瘤科医生往往会忽略患者的术前诊断和术后病理分析,而直接进行手术治疗。患者接受不恰当的外科治疗,有可能会出现肿瘤复发或转移,若没有良好的随访和及时的全身治疗,生命就有可能受到威胁。因此,我们制定了《软组织肉瘤诊疗指南》,该指南的特点在于围绕软组织肉瘤,兼顾外科医生和内科医生,给他们在外科治疗、内科治疗、全身治疗及共同治疗中,提供一个指导性的指南,从而使更多的患者得到恰当的治疗。
医脉通:您认为《CSCO 软组织肉瘤诊疗指南》的首次发布,为医生传递了哪些重要信息?
牛晓辉教授:在2019年CSCO所发布的一系列指南中,《CSCO 软组织肉瘤诊疗指南》是第一次发布,与2018年发布的《CSCO 经典型骨肉瘤诊疗指南》两者有很大区别。骨肉瘤是骨原发肿瘤,软组织肉瘤是软组织上发生的肉瘤;骨肉瘤是单一疾病,治疗相对比较单一,软组织肉瘤的发病率要比骨恶性肿瘤高十倍,但复杂程度不止十倍,如骨肉瘤是一种肿瘤,而软组织肉瘤包含50种不同组织类型的肿瘤 ,且每种组织类型的肿瘤可能有不同的分化、不同的类型,所以软组织肉瘤有多种表现形式,其诊断和治疗方法也不尽相同,需要包括病理科、放射科,放疗科甚至重建科等多学科医生的介入,所以《CSCO 软组织肉瘤诊疗指南》涉及的点更多,范围更广,需要了解的医生也更多。
医脉通:该指南对于软组织肉瘤的早期新辅助、辅助和晚期一线化疗方案的推荐原则有哪些?
牛晓辉教授:对化疗极其敏感和有明确证据做新辅助治疗的肿瘤,比如尤文氏肉瘤,指南进行了新辅助化疗推荐。除此以外,目前绝大部分软组织肉瘤尚无新辅助化疗的证据,指南中也没有推荐。对与一些不可切除的肿瘤进行的化疗,我们一般不称新辅助化疗。对于一些术前切除有困难的肿瘤,经过化疗肿瘤缩小,达到了新辅助的目的,这种情况在临床上是可以遇到的,在指南中也没有直接提出。现在全世界认为有证据且有效的是新辅助放疗,这点我们在指南中进行了推荐。

辅助化疗对于高度恶性、深部、直径大于五公分的肿瘤,或者已经出现播散性转移的肿瘤,这些是它的绝对指征。如果没有绝对的指针,没有明确的证据,指南不会做强烈推荐,只是建议进行一个辅助性的化疗。
医脉通:在软组织肉瘤的治疗管理中,可否请您谈谈由化疗引起的心脏毒性该如何监测和防治?
牛晓辉教授:在软组织肉瘤化疗方案中最主要的方案是AI方案,也就是阿霉素加异环类酰胺。这两种药都有很强的心脏毒性,尤其是蒽环类药物,比如说阿霉素的累积剂量要求不超过540mg/m2,主要原因就是它的心毒性,如果超过剂量限制,患者出现心脏问题的几率就非常大。而540mg/m2并不能完成软组织肉瘤患者的化疗需求,近年来出现可能减少心脏毒性的蒽环类药物,如脂质体阿霉素,但是目前研究发现:脂质体阿霉素也未能有效避免心脏毒性的发生。

对于化疗心脏毒性,指南中指出:第一,要观察心功能状态,同时进行心脏超声监测;其次,对心脏功能有影响的指标,要进行严格观察;第三,联合应用一些避免心毒性发生的药物。

通过心脏毒性相关临床研究可以看出,联合应用心脏保护剂,如右雷佐生,可有效降低心脏毒性的发生。右雷佐生建议预防性应用,而不是出现心脏问题以后再去应用。无论化疗使用的是阿霉素还是脂质体阿霉素,我们都建议联合应用右雷佐生进行心脏保护,保证患者能够完成化疗所使需要的药物强度和剂量。


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