心房心力衰竭分流

CIC 2019 孔祥清、张浩：心房分流术治疗慢性心力衰竭

心力衰竭发病率较高，很多疾病最终都会导致心力衰竭，心力衰竭患者往往反复住院，如何救助心力衰竭患者成为了许多心...

心力衰竭发病率较高，很多疾病最终都会导致心力衰竭，心力衰竭患者往往反复住院，如何救助心力衰竭患者成为了许多心血管内科医师的“心病”。2019年5月17日，在西安举行的长安国际心血管病论坛（CIC 2019）上，来自南京医科大学第一附属医院的张浩主任代南京医科大学第一附属医院孔祥清教授就心房分流术治疗慢性心力衰竭的可行性发表了精彩演讲。

心力衰竭的流行现状及困境

从世界范围看来，欧美心力衰竭的患病率约为1.5-2.0%；中国心力衰竭的患病率则约为0.9%。由于高血压、糖尿病、冠心病等疾病的患病率居高不下，慢性心力衰竭发病率也不断上升。

心力衰竭的类型分为：射血分数降低型HFrEF（LVEF < 40%）、射血分数中间型HFmrEF（40-49%）和射血分数保留型HFpEF（LVEF ≥50%）。在药物治疗方面，ACEI/或ARB、β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂所形成的“金三角”治疗模式主要针对HFrEF患者，对于HFpEF患者，目前尚缺乏有效的治疗方法。器械治疗方面，30%的患者使用CRT装置无明显疗效，LVAD装置也仅可用于短期治疗。

心房分流术的产生

根据左右心的代偿能力分类，可以看到：左心系统属于压力耐受性；右心系统属于容量耐受性。左心衰患者症状显现较快，会出现呼吸困难的情况；但很多房间隔缺损较大的患者却很少出现心衰的表现。基于这种特性，心房分流术得以实现，即利用右心系统强大的容量代偿特性来缓解左心系统（特别是左心房）的压力负荷。

过度的心房分流会对患者的心脏功能产生影响，选择合适的心房分流量至关重要。成人房间隔缺损的分型按缺损大小分为：小型：＜ 8 mm；中型：8-20 mm；大型：＞ 20 mm；按分流量分为：Qp/Qs：＜ 1.5；Qp/Qs：1.5~2.0；Qp/Qs：＞ 2.0。患者房间隔缺损＞ 8mm和/或Qp/Qs：>1.5时，分流量较大，右房右室也会出现明显增大，这种情况下需要关闭房间隔缺损。故而比较合适的心房分流量为：房间隔缺损≤8 mm，且Qp/Qs：＜ 1.5。

心房分流器械对比

心房分流术的核心在于维持房间隔缺口，故而心房分流器械往往采取植入异物以防缺口愈合的方式达到心房分流的目的。国外的心房分流器械主要包括：V-Wave Shunt；Corvia IASD；Occlutech AFR。

临床数据显示：应用V-Wave装置后，患者的临床心功能得到改善，患者生活质量评分提高，6 min步行距离增加。REDUCE LAP-HF研究则证实：应用IASD的患者随访1年，临床心功能改善，生活质量评分提高，6 min步行距离增加；患者血流动力学发生变化，PCWP-RAP显著下降，心排量增加。

NOYATM SYSTEM是我国自主研发的可调式心房分流器械。其作用原理如下：NiTi合金鼓型支架在穿刺点处将房间隔组织扩开，射频能量加热的作用下，间隔组织凝固挛缩形成人为的房间隔缺损。NOYATM SYSTEM消融部分尺寸可在4-10 mm间进行调整，故医师在术中使用时可根据患者个体情况（实时PCWP和肺阻力）调节分流口大小；其术后不留存任何植入物的特性可有效降低永久植入物相关的风险，如血栓形成、器械栓塞等。不同心房分流器械对比如下（Figure 1）。

Figure 1

心房分流器械比较。

在手术过程中，NOYATM SYSTEM的应用较简单，具体步骤如下：房间隔穿刺；在穿刺点释放支架并将房间隔组织扩开，调整合适大小；消融房间隔组织；超声检查；回收支架进入输送鞘内，回撤输送器械；完成治疗。

针对NOYATM SYSTEM开展的动物试验研究结果显示：动物心房缺损口完全内皮化；右房、右室、肺动脉压力轻度升高。随后开展的FIM研究也显示，目前参与试验的患者心房分流效果良好，该技术较为安全，但长期结果还需进一步跟踪随访以完成验证。

总结

射频心房分流术是一项安全的介入技术。短期随访显示心房分流术对于慢性心衰尤其是HFpEF患者的左心房压力和BNP具有较好的降低作用，但心房分流术的长期疗效和不良反应还有待进一步研究。