郎森阳：老年卒中后癫痫的综合诊治｜CSC2019

中国脑卒中大会2019暨第九届全国心脑血管病论坛在北京国家会议中心顺利召开。会上，来自中国人民解放军总医院第一医学中心神经内科的郎森阳教授详细介绍了老年卒中后癫痫的诊治和注意事项。精彩内容如下。...

导读

中国脑卒中大会2019暨第九届全国心脑血管病论坛在北京国家会议中心顺利召开。会上，来自中国人民解放军总医院第一医学中心神经内科的郎森阳教授详细介绍了老年卒中后癫痫的诊治和注意事项。精彩内容如下。

医脉通整理报道，未经授权请勿转载。癫痫（Epilepsy）是一种常见的神经系统疾病，老年人群发病率和患病率均较高（仅次于CVD和AD）；临床反复发作，病程持续时间长；如果合并系统疾病，对老年患者急性期处理和长期用药均造成不良影响。

1. 癫痫的实用性定义

由下列任何一个条件定义的脑部疾病：

➤ 至少2次非诱发性（或反射性）痫性发作，间隔时间大于24小时；

➤ 一次非诱发性（或反射性）痫性发作，以及两次非诱发性痫性发作后10年具有出现类似的痫性发作的可能性（至少60%）；

➤ 诊断为癫痫综合症。1. 现状

➤ ＞60岁发病率86/10万/年，新发患者中1/3以癫痫持续状态来诊，病死率高达36%-76%；

➤ ＞65岁新发癫痫90/10万/年；

➤ ＞80岁新发癫痫150/10万/年；

➤ USA目前癫痫患者300万，预测2020年新发癫痫患者中50%均为60岁以上；

中国目前癫痫患者900万。

2. >60岁的老年癫痫相关研究1986年Luhdorf等对151例60岁以上首次发作抽搐的老年患者进行了5年随访，发现32%患者的病因为CVD，14%为肿瘤，25%原因不明；

1989年Sung等对342例在60岁以后癫痫持续状态的患者进行研究，结果发现，CVD是首位病因，其次分别为头颅外伤、缺氧脑病、低血糖发作、中枢神经系统感染和肿瘤。

英国癫痫处理国家审计报告指出，2017年统计1547家医院急诊就诊60岁以上抽搐患者1256例，中位年龄74岁；51%有癫痫病史，32%为首次发作，其中30%未诊断，14%未治疗。服药患者中59%是单药治疗，其中28%患者服用VPA，死亡率较无癫痫或抽搐患者高2-3倍。

3. 高龄老年新发癫痫（＞85岁）相关研究

中国的一项研究收集2001——2015年高龄老年85岁以上（85-114岁，平均年龄90岁）新发癫痫患者共58例，其中55例（94.8%）病因明确，CVD24例（41.4%）、NND17例（29.3%）、缺血缺氧脑病5例（8.6%）、肿瘤4例（6.9%）颅脑外伤4例（6.9%）、原因不明3例（5.2%）。进行辅助检查。

结果显示，VEEG:34例患者进行检查，仅有9例发现痫性放电（15.5%）。神经影像学检查显示，40例患者进行头颅CT或MRI检查，28例患者发现有异常的责任病灶（70.0%)。1. 概述国际抗癫痫联盟定义PSE为：

➤ 卒中后1周之内超过24小时至少有2次以上的痫性发作；

➤ 早期发作（ES）：卒中发病1周之内；

➤ 晚期发作（LS）卒中发病1周之后，占卒中后癫痫患者的54%-66%；

➤ 卒中后癫痫持续状态：约占9%-19%。

卒中后有2%-4%的患者发生癫痫，占18岁以上成人癫痫患者的11%，1/3的PSE发生在老年人群中，60岁以上老年患者新诊断的癫痫发作中高达55%与卒中相关。

2. 卒中后抽搐和癫痫的发作相关研究

2006年Benbir报告1428例卒中患者随访5年的结果，发现缺血性卒中癫痫发生率为2.7%，颈动脉内膜剥脱术后或血管内支架植入术后0.8%，出血性卒中为12.8%，SAH为7%。2008年Jerzy报告6044例卒中患者发病后24小时之内发生抽搐的比率为3.1%。

3. 老年卒中与癫痫发作相关研究

1997年Burn等纳入675例老年CVD患者随访结果，2%的患者急性期出现抽搐和癫痫发作（ES），11%的患者5年内发生再次和反复发作（LS）；2000年Bladin等报告2021例急性卒中患者随访9个月后9%出现癫痫发作。

2012年意大利31家研究中心纳入714例27-97岁首次卒中患者发病后7天内ES，缺血性卒中4.2%，合并出血12.5%，皮质出血16.2%。3/4的ES患者为卒中后24小时之内发生抽搐；35.3%的患者EEG记录放电；30天之内死亡率ES患者12.5%，未发生癫痫患者6.3%。

4. 增龄与PSE

有研究结果显示，18岁以上成人中1/10与卒中相关；65岁以上老人中1/4与卒中相关；45岁以上新诊断的癫痫患者在病后数年之内发生卒中的风险增加2-3倍。

5. PSE患者的预后

2014年Huang等进行了一项回顾性研究，其中ES占1.53%，LS占2.03%。与无癫痫发作的卒中患者比较，LS患者发生并发生和死亡率增高，预后更差。对此，欧洲卒中组织（ESO）卒中后抽搐和癫痫指南做出如下建议：

➤ 成人缺血性卒中（卒中后癫痫发生率3%～6%）或颅内出血（卒中后癫痫发生率10%～16%）后立即预防用药，是否可以预防抽搐发生？——不能（最大风险＜35%）；

➤ 成人缺血性卒中或颅内出血患者已出现了1次卒中后癫痫（7天之内再发风险＜10%～20%），立即用药是否能防止抽搐复发？——不能（10年之内再发风险30%）；

➤ 成人缺血性卒中或颅内出血后与不治疗比较，持续预防性用药是否可以防止抽搐发生？——不能，但如果存在皮层受累、＜65岁、颅内出血＞10mL、发生卒中后癫痫风险超过50%，则可以防止抽搐发生；

➤ 成人缺血性卒中或颅内出血已出现了至少1次卒中后癫痫，与不治疗相比，持续用药是否可以防止抽搐复发？——不能，但如果患者复发等闲超过50%，则可以预防复发。

美国2018年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南则推荐：

➤ 卒中后癫痫发作的治疗应与其他急性神经系统疾病癫痫发作的治疗相似，应根据患者的特点选择抗癫痫药物；

➤ 不推荐预防性使用抗癫痫药物。➤ 年龄＞65岁的首发抽搐患者，脑血管病性原因占40%～50%；

➤ 老年卒中患者发病后1周之内出现单次抽搐发作，可根据病情进行评估和观察；

➤ 老年卒中患者发病后1周之内，大于24小时出现2次抽搐，可诊断为卒中后癫痫，可根据病情的评估决定是否药物治疗；

➤ 老年卒中患者首发卒中后癫痫，并表现为癫痫持续状态者，需要处理和给予药物治疗。

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