1型糖尿病管理的重点与难点，多位权威专家来解析

1型糖尿病（T1DM）患者群年龄跨度大，HbA1c达标率不容乐观，急慢性并发症发病率高，生存质量有待改善。另外，T1DM临床管理挑战巨大，健康教育遇瓶颈，新分型或将引导精准治疗。...





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编者按：1型糖尿病（T1DM）患者群年龄跨度大，HbA1c达标率不容乐观，急慢性并发症发病率高，生存质量有待改善。另外，T1DM临床管理挑战巨大，健康教育遇瓶颈，新分型或将引导精准治疗。针对T1DM管理的重点与难点，在2019南京大学内分泌代谢论坛上，在南京大学医学院附属鼓楼医院朱大龙教授主持下，中国科学技术大学附属第一医院翁建平教授、中日友好医院娄晋宁教授和南京大学医学院附属鼓楼医院杨涛教授在workshop环节为临床医务工作者进行了答疑解惑。

T1DM患者群跨度大，上至老人、下至儿童，生存状态不理想。不同年龄段T1DM的管理尚未形成标准的治疗流程。比如，儿童起病，家长常精神受创，无法面对，更不知如何指导儿童；青少年起病，家长的教育、知识和技能训练非常重要，可以改善生存状况；成人T1DM也有特殊时期，如青春期、恋爱、婚后是否生育等都是难点；老年起病，反而相对容易一些。翁教授团队开展的一项患者、家属和医护三方对T1DM深度访谈的初步结果表明，不同人群对T1DM的认知存在差别，甚至影响不同人群的人生观。

有数据显示，我国T1DM胰岛素治疗欠规范，胰岛素治疗1~2针达67.9%。T1DM患者的HbA1c水平明显高于美国，而达标率明显较低，且HbA1c水平控制良好集中在北上广等医疗水平高的大城市，不同年龄段HbA1c控制水平参差不齐。T1DM并发症发生率高且后果严重，急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、严重低血糖发生率明显高于美国，慢性并发症如终末期肾病、视网膜病变、白内障发病率显著高于发达国家。T1DM预期寿命不长，极少数T1DM患者病程超过30年。

T1DM健康教育存在困难，许多儿童不遵医嘱、自杀倾向、不注射胰岛素、酮症酸中毒等发生率高。结构化教育已广泛应用于2型糖尿病（T2DM），并且效果显著；T1DM应该采取模块化教育，针对儿童的特征，因材施教。健康教育分为以下三个阶段：

首先，帮助患者减轻压力，以积极的心态面对，充分发挥“榜样力量”。（如英国首相50余岁诊断为T1DM，很多优秀的运动员和医生也患有T1DM），避免患者出现自暴自弃。

其次，正确把握注射胰岛素等，帮助患者追寻合乎生理分泌的胰岛素注射方式。面对患者自我管理不到位、胰岛素应用不规范的困境，临床工作者要借助指南的权威、社会的力量，发挥团队力量帮助患者，如T1DM夏令营和冬令营。

最后，教会患者预防、识别并发症。T1DM管理现状不佳，并发症发生率居高不下，严重影响生存质量。这种情况下，需要患者学会预防和筛查并发症，需要像社区医务人员一样，识别并预防并发症。在整个教育过程中，临床医生应做到分层教育、循序渐进、逐步推进。

T1DM和T2DM的鉴别非常困难，尤其是成人糖尿病患者。T1DM自身抗体检测可从病因学明确诊断，意义显著。但是，抗体检测对设备要求高，不同医院的设施存在差异。有些成人糖尿病患者表现为胰岛素依赖不完全却又不符合T2DM特征，如何不通过抗体进行鉴别诊断呢？从临床诊断的角度，可依据胰岛功能下降程度诊断T1DM。目前，国际上尚未明确胰岛功能降低至何标准可明确诊断为T1DM，一般认为空腹C肽9%，可采用强化胰岛素治疗，以期保护胰岛β细胞功能。T1DM管理的目标在于控制血糖，预防并发症，提升生活质量，其核心在于临床管理和健康教育。临床工作者应把握治疗规范，指导教育T1DM患者实现高质量的自我管理。

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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