CHRS2019丨方全：缓慢心律失常的起搏治疗

6月20日至23日，第十九届中国心律学大会（CHRS2019）在北京国家会议中心隆重召开。6月21日上午，北...

6月20日至23日，第十九届中国心律学大会（CHRS2019）在北京国家会议中心隆重召开。6月21日上午，北京协和医院方全教授向与会者详细讲解了缓慢心律失常的起搏治疗策略。

方全教授在大会现场

一. 窦房结功能障碍（SND）的起搏

1. SND致心动过缓的临时起搏推荐

（1）持续血流动力学不稳定、药物治疗无效者，推荐经静脉临时起搏植入永久起博器（IIa，C）。

（2）症状严重或血流动力学不稳定者，考虑使用体表临时起搏，直至经静脉临时起搏或永久起搏到位或心动过缓问题消除（IIb，C）。

（3）症状轻微或少有症状，且无血流动力学障碍者，不应采用经皮或经静脉临时起搏治疗（III，C）。

2. SND致心动过缓的慢性治疗或处理原则推荐

（1）无症状或窦性停搏与迷走神经张力升高有关，不应起搏（III，C）。

（2）睡眠相关的短暂停搏，不应起搏（III，C）。

（3）无症状或症状与心动过缓无关，不应停搏（III，C）。

3. 永久起搏用于SND致心动过缓的慢性治疗或处理原则推荐

（1）窦性心动过缓引起的症状，推荐永久起搏治疗（I，C）。

（2）必要治疗引起症状性心动过缓，推荐永久起搏治疗（I，C）。

（3）慢-快综合征或由心动过缓引发的症状，推荐永久起搏治疗是合理的（IIa，C）。

（4）心脏变时性功能障碍引发的症状，推荐永久起搏治疗是合理的（IIa，C）。

（5）可以口服茶碱，根据心律反应判断是否可能获益于起搏治疗（IIb，C）。

4. SND致心动过缓起搏治疗或处理技术与方法推荐

（1）有症状的SND者，推荐使用基于心房起搏（优于单腔心室起搏）治疗（I，B）。

（2）房室传导完好且有症状的SND者，推荐双腔起搏或心房起搏治疗（I，B）。

（3）对于房室传导完好的双腔起搏器植入患者，程控到最小化心室起搏是合理的（IIb，B）。

（4）对于不依赖心室频繁起搏、合并其他疾病的病重患者，推荐心室单腔起搏是合理的（IIa，C）。

二. 房室结功能障碍（AVB）的起搏

1. 可逆原因AVB致心动过缓的急诊处理推荐

（1）一过性或可逆原因所致的房室阻滞如Lyme心肌炎或药物中毒，应先给予药物和支持治疗（包括临时起搏），再决定是否需要永久起搏（I，B）。

（2）某些有症状的二度或三度房室阻滞者，由于影响某些必要的治疗药物的使用，植入永久起搏器是合理的（IIa，B）。

（3）心脏结节病所致的二度或三度房室阻滞者，植入并酌情考虑带除颤功能的永久起搏器是合理的（IIa，B）。

（4）甲状腺功能异常、无黏液水肿的二度或三度房室阻滞者，可以考虑植入永久起搏器（IIb，C）。

2. AVB致心动过缓的临时起搏推荐

（1）有症状或血流动力学障碍的二度或三度AVB患者，经静脉临时起搏是合理的（IIa，B）。

（2）需要延长临时起搏者，推荐使用主动固定电极连接体外，而不是用标准的被动固定电极（IIa，B）。

（3）有血流动力学障碍且药物治疗无效的二度或三度AVB者，可以考虑使用经皮肤临时起搏，直至经静脉临时起搏或永久起搏到位或者心动过缓问题消除（IIb，B）。

3. AVB致心动过缓的慢性治疗或处理总原则推荐

（1）对于一度或二度I型AVB、考虑阻滞部位在房室结、且症状与阻滞时间不相符者，不应植入永久起搏器（III，C）。

（2）无症状一度或二度I型AVB、考虑阻滞部位在房室结者，不应植入永久起搏器（III，C）。

4. 一过性或潜在可逆病因引起的AVB起搏推荐

（1）虽然造成有症状AVB的病因能逆转，但房室阻滞不能恢复，推荐植入永久起搏器（I，C）。

（2）若急性房室阻滞的病因能去除且不再发生，房室阻滞可完全恢复，则不应植入永久起搏器（III，C）。

（3）无症状的迷走介导房室阻滞者，不应植入永久起搏器（III，C）。

5. AVB致心动过缓的慢性治疗或处理推荐

（1）病因不可逆或不是由于生理性原因所致的获得性二度I型AVB、高度AVB、三度AVB者，不论有无症状，应植入永久起博器（I，B）。

（2）神经肌肉疾病伴发的二度AVB、三度AVB、或HV间期达70 ms以上者，不论有无症状，推荐植入永久起搏器。若预期有质量的生存可达一年以上者，可考虑植入带除颤功能的永久起搏器（I，B）。

（3）慢性房颤伴症状性心动过缓者，推荐植入永久起搏器（I，C）。

（4）影响某些必要药物治疗、有症状的房室阻滞者，推荐植入永久起搏器（I，C）。

（5）浸润性心肌病伴二度II型AVB、高度AVB或三度AVB者，植入永久起搏器是合理的，若预期有意义的生存期达一年以上，可以带除颤功能（IIa，B）。

（6）对于A/C基因突变患者，PR间期大于240 ms和左束支传导阻滞，植入永久起搏器是合理的；若预期有质量的生存可达一年以上者，可考虑植入带除颤功能的永久起搏器（IIa，B）。

（7）房室传导明显延长的一度或二度I型房室阻滞者，若症状与阻滞明确相关，植入永久起搏器是合理的（IIa，C）。

（8）若PR间期大于240 ms，QRS大于120 ms或有束支阻滞的神经肌肉疾病者，可以考虑植入永久起搏器；若预期有质量的生存可达一年以上者，可考虑植入带除颤功能的永久起搏器（IIb，C）。

6. AVB心动过缓的永久起搏技术及方法推荐

（1）病窦综合征、AVB永久起搏者，推荐植入双腔起搏器（I，A）。

（2）若心室起搏比例小，存在可能影响预后的合并症多，且影响双腔起搏受益的房室阻滞永久起搏者，推荐植入单腔起搏器（I，A）。

（3）植入心室单腔起搏器的窦性心律者，若出现起搏综合征，推荐升级为双腔起搏（I，B）。

（4）有永久起搏器指征的AVB患者，若LVEF为36%~50%，心室起搏比例达40%以上，推荐选择维持心室生理性激动的方法（CRT或希氏束起搏）是合理的（IIa，B）。

（5）上述情况患者如果心室起搏比例低于40%，选用右心室起搏而非生理性起搏（CRT或希氏束起搏）是合理的（IIa，B）。

（6）AVB阻滞部位在房室结水平、需要永久起搏者，可以考虑希氏束起搏维持心室生理激动顺序（IIb，B）。

（7）不打算控制节律的慢性或持久性房颤患者，不应植入心房电极（III，C）。

三. 总结

1. 窦房结功能不全多由于窦房组织及其窦房结周围组织心房肌年龄相关进行性纤维化，导致窦房结、心房冲动形成和传导异常，从而发生各种心律失常或停搏的临床综合征。

2. 睡眠呼吸障碍和夜间心动过缓常见。治疗呼吸暂停不但可减少心律失常的发生，而且也有益于心血管系统，对有夜间心动过缓的患者应尽早筛查睡眠呼吸暂停，分析可疑症状。睡眠心动过缓本身无起搏指征。

3. 心电图显示有左束支阻滞且可能存在结构性心脏病和左心室功能障碍者，超声心动图是恰当的筛查方法，有助于发现心脏结构异常和心功能障碍。

4. 由于经导管主动脉瓣置入后容易发生传导障碍，指南对于术后监测、起搏器植入也有推荐。

5. 对有心动过缓和起搏器指征的患者，应以患者为中心，共商治疗方案。

6. 有决定能力的患者或患者的合法配偶，有权拒绝或要求终止属于姑息或临终关怀的起搏治疗。但这类决定很复杂，会涉及利益相关人员，但必须以患者为中心。

7. 进一步研究识别可能从新技术中获益的患者类型，如希氏束起搏和经导管无导线起搏系统。