何奔：左心耳封堵的进展与争议_【门诊新视野】

左心耳封堵治疗的主要目的是防止房颤患者左心耳内血栓形成以及脱落，从而预防脑卒中的发生。目前，左心耳封堵正处在...

左心耳封堵治疗的主要目的是防止房颤患者左心耳内血栓形成以及脱落，从而预防脑卒中的发生。目前，左心耳封堵正处在高速发展的上升期，循证医学证据不断更新，临床应用逐渐普及，但其安全性和有效性仍存在一定争议；针对房颤患者，选用口服抗凝药还是左心耳封堵术进行治疗也一直是临床医师关注的重点。在刚刚闭幕的第十三届东方心脏病学会议（OCC 2019）期间，上海交通大学附属胸科医院心脏中心主任何奔教授针对左心耳封堵的进展与争议发表了精彩演讲。

左心耳封堵能有效预防卒中吗？

左心耳是房颤血栓形成的主要部位，非瓣膜性房颤左房内血栓90%以上位于左心耳。针对左心耳封堵是否能有效预防卒中的问题，多项循证医学证据给出了参考。

（1）“PROTECT-AF”和“PREVAIL”两项前瞻性、随机化对照研究的五年Meta分析显示，左心耳封堵组在卒中/系统性血栓/心血管死亡的复合终点事件发生率上不劣于甚至优于华法林组，在降低心血管死亡/不明原因死亡、致残/致死性卒中、出血性卒中和主要出血事件上明显优于华法林（Figure 1）。（2）ASAP研究的5年随访结果则表明：口服抗凝药禁忌的患者行左心耳封堵术后，短期（6个月）接受双联抗血小板治疗安全有效。与CHADS2评分相同但仅服用阿司匹林的人群相比，不良事件显著减少，5年实际缺血性卒中或系统性栓塞（ISSE, ischemic stroke or systemic embolism）的发生率可降低75%。（Figure 2）。

Figure 1

PROTECT AF/PREVAIL研究主要有效性终点的Kaplan-Meier曲线

Figure 2

ASAP研究5年随访ISSE发生率显著降低

（3）2019年3月，Circulation AE子刊公布Ewolution研究2年随访结果，在1,020名接受左心耳封堵治疗的患者中，共观察到缺血性卒中22例（1.3%），与根据CHA2DS2-VASc评分计算的预期值相比降低了83%。这一收益同样体现在既往有缺血/出血性卒中或大出血病史的高危患者中（Figure 3）。

Figure 3

所有人群和高风险亚组的缺血性卒中发生率和主要出血事件发生率

值得注意的是，目前左心耳封堵的循证医学证据主要是基于左心耳封堵同华法林比较获得的，迄今为止仍然缺乏与新型口服抗凝药（NOACs）比较的随机化研究证据。在NOACs逐渐引领房颤抗凝潮流的当下，有必要开展针对左心耳封堵术和NOACs的头对头RCT对照研究，进一步指导并优化房颤患者的卒中预防。

左心耳封堵器研究进展

左心耳封堵器的发展方兴未艾，并且在不断的改良之中。WatchmanTM是目前应用最广泛、循证医学证据最充分的左心耳封堵器，其二代装置长度更短，能更好地适应左心耳的情况，同时远端倒刺采取闭合设计，有助于提升操作的安全性；二代ACP封堵器AmuletTM小叶更大，腰杆更长，并采用嵌入式近端螺旋结构，其与Watchman装置的头对头RCT研究Amulet IDE正在进行中；LambreTM是一款类ACP/Amulet双盘状结构的国产盘式封堵器，近两年全球范围已有多项针对其进行的临床研究，初步随访结果喜人，目前与Watchman的头对头RCT研究也正在开展之中。

消融+封堵一站式可行吗？

消融技术自问世以来，发展速度一直较为缓慢，没有创造性的突破。对于经验丰富的医师而言，消融+封堵一站式可行，有助于在缓解房颤症状的同时，降低脑卒中和出血风险，同时并不会出现过多引发并发症的问题。但“射频or冷冻？”以及“先消融or先封堵？”仍缺少大规模临床研究结果予以验证回答。一般而言，冷冻消融更适合早期的阵发性房颤患者，这类患者CHA2DS2-VASc评分如不高，消融有效无需即时封堵。另外，先消融再封堵存在“水肿”问题，即消融后多数患者左心耳口部会出现轻度水肿，植入封堵器后，随着水肿的消退，该部位易出现残余漏。

焦点问题：DRT

DRT是左心耳封堵术后的焦点问题。DRT的诱发因素众多，可能包括：高CHA2DS2-VASc评分、TIA/卒中史、永久性房颤、血管疾病、左心耳增大、EF降低等。此外，术后的抗栓用药也可能扮演着重要角色。PROTECT AF和PREVAIL研究中，标准化的术后抗栓治疗包括阿司匹林+华法林45天，食道超声排除DRT后阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板直至6个月，然后维持阿司匹林长期治疗。2018年，Fauchier等人于JACC上发表的一项法国多中心研究显示，LAAC术后DRT发生率高达7.2%，造成了世界性轰动。该项研究中，LAAC术后近半数患者未行任何抗凝治疗，抗凝+抗血小板患者的比例仅为4.3%（Figure 4），其DRT发生率偏高也就不足为奇。

Figure 4

研究流程图

2018年Circulation杂志对四项Watchman封堵器前瞻性研究的联合分析显示，与DRT-患者相比，DRT+患者的缺血性卒中/系统性栓塞事件升高4倍（Figure 5），然而该研究的队列实际观察发现，大多数DRT+患者并未发生缺血性卒中/系统性栓塞事件，LAAC术后总的缺血性卒中发生率与口服抗凝药（OAC）治疗的预期发生率相当（Figure 6），表明DRT相对良性，但DRT+患者应加强抗凝。

Figure 5

DRT+患者中缺血性卒中/系统性栓塞风险增加

A：DRT的存在与较高的缺血性卒中或全身性栓塞率相关。B：如果存在DRT，全因卒中或全身性栓塞的发生率也会更高。

Figure 6

Watchman植入组的缺血性卒中发生率vs. 口服抗凝药组的预期发生率

其他值得关注的问题

左心耳封堵术中应注意防范残余漏的形成。由于左心耳的形态并不规则，因此在进行左心耳封堵时，封堵器有一定概率不能与心耳口部完全贴合，从而形成残余漏。过去认为残余漏直径不超过5 mm无脑卒中风险，然而随着研究的进展，越来越多的研究显示残余漏的存在会导致内皮长期不愈合。目前临床上认为残余漏直径不超过 3 mm比较安全。

心腔内超声（ICE，intracardiac echocardiography）是另一研究热点。部分患者由于存在消化道疾病，无法耐受食道超声（TEE），对于这类患者，可以考虑使用ICE替代。ICE是一项与心导管检查相结合的超声心动图诊断新技术，相较于其他影像学技术，ICE具有操作简便、实时、相对学习曲线短、无辐射等优势。相关Meta分析显示，ICE与TEE指导的左心耳封堵术成功率相当。

总结

目前临床证据显示，左心耳封堵术较华法林在预防缺血性卒中方面疗效相当，但其与NOACs的疗效对比还有待试验研究进一步证实。DRT事件较为良性，但DRT+患者应加强抗凝。左心耳封堵术中应注意防范残余漏的形成，无法行TEE的患者可以考虑采用ICE指导完成手术。