郭军:不同CHA₂DS₂-VASc评分房颤患者,如何选择最佳抗凝方案

 

房颤抗凝治疗主要为降低血栓栓塞事件的发生率,临床医师在抗凝前需用CHA₂DS₂-VASc评分对患者进行风险评...



房颤抗凝治疗主要为降低血栓栓塞事件的发生率,临床医师在抗凝前需用CHA₂DS₂-VASc评分对患者进行风险评估,才能在衡量血栓与出血风险后制定最佳抗凝方案,为患者选择最适合的抗凝药物和抗凝时间。在今年举行的第十七届中国介入心脏病学大会上,来自中国人民解放军总医院的郭军教授结合指南,对制定房颤抗凝方案的关键性问题进行了详细讲解。

房颤抗凝的卒中风险评估

2014年AHA/ACC/HRS指南卒中风险评估要点显示:

(1)非瓣膜性房颤,建议根据CHA₂DS₂-VASc评分评估卒中风险;

(2)非瓣膜性房颤,若伴有卒中、短暂性脑缺血发作,或CHA₂DS₂-VASc评分≥2分时,应口服抗凝药(Ⅰ级推荐);

(3)非瓣膜性房颤,CHA₂DS₂-VASc评分=0分时,无需抗凝(Ⅱa级推荐);

(4)非瓣膜性房颤,CHA₂DS₂-VASc评分=1分时,可不抗凝,也可口服抗凝剂或阿司匹林(Ⅱb级推荐);

(5)肥厚性心肌病合并房颤,均给予口服抗凝剂,无需考虑CHA₂DS₂-VASc评分(Ⅱb级推荐);

(6)其他疾病相关房颤(甲亢、肺脏疾病),根据CHA₂DS₂-VASc评分进行抗凝;

(7)根据血栓栓塞风险选择抗凝治疗,不需要考虑房颤为阵发、持续或永久。

2019年AHA/ACC/HRS指南更新了卒中风险评估要点:

(1)非瓣膜性房颤,男性患者CHA₂DS₂-VASc评分≥2分,或女性患者CHA₂DS₂-VASc评分≥3分时,应口服抗凝剂(Ⅰ级推荐);

(2)房颤(除外中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣),男性患者CHA₂DS₂-VASc评分=0分,或女性患者CHA₂DS₂-VASc评分=1分时,无需抗凝(Ⅱa级推荐);

(3)房颤(除外中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣),男性患者CHA₂DS₂-VASc评分=1分,或女性患者CHA₂DS₂-VASc评分=2分时,考虑口服抗凝剂降低血栓栓塞风险(Ⅱb级推荐)。

房颤抗凝的出血风险评估

2019年AHA/ACC/HRS指南更新了出血风险评估要点,认为房颤抗凝应在与患者进行充分沟通的基础上,平衡卒中和出血的绝对/相对风险,并考虑患者意愿后,采取个体化方案进行抗凝(Ⅰ级推荐)。

HAS-BLED评分包含最常见的临床出血危险因素(Figure 1),可在多个不同种族大样本人群中进行验证,预测出血风险能力优于其他评分。因此,众多指南推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险,包括2012年ESC指南、加拿大房颤指南、房颤抗凝治疗中国专家共识、2014年AHA/ACC/HRS房颤管理指南等。HAS-BLED评分越高,出血风险就越大;当评分为0~2分者属于低出血风险患者,评分≥3分时提示患者出血风险增高;当评分增高时,应谨慎地进行获益风险的评估,制定适合的抗凝措施,同时积极改善可纠正的危险因素,如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物。

Figure 1

HAS-BLED评分表
房颤抗凝策略选择

2019年AHA/ACC/HRS指南更新了对华法林的推荐:

(1)房颤患者中,男性CHA₂DS₂-VASc评分≥2分,女性CHA₂DS₂-VASc评分≥3分时,应口服抗凝剂(华法林为Ⅰ级A类推荐,达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班为Ⅰ级B类推荐);

(2)房颤伴机械瓣植入患者,建议华法林(Ⅰ级B类推荐);

(3)男性房颤患者CHA₂DS₂-VASc评分≥2分,女性CHA₂DS₂-VASc评分≥3分,且合并终末期肾病(CrCI<15 ml/min)或透析时,建议口服华法林(INR2-3)或阿哌沙班抗凝是合理的(Ⅱ级B类推荐)。

华法林的抗凝管理包括两点:华法林抗凝INR目标值设为2.0~3.0,靶目标值为2.5;同时定期监测INR值,初始阶段每周1次,稳定后每月1次。

2019年AHA/ACC/HRS指南更新了对NOAC的推荐:

(1)相比华法林,房颤(除外中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣)抗凝优先推荐NOAC,包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班(Ⅰ级A类推荐);

(2)房颤(除外中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣)使用华法林抗凝时,若INR不达标,建议应用NOAC(Ⅰ级C-EO类推荐);

(3)房颤伴机械瓣植入,不能使用直接凝血酶抑制剂达比加群(Ⅲ级B-R类推荐)。

NOAC与华法林相比,两者的大出血风险相当,但NOAC可显著降低大出血后死亡率、房颤患者致死性出血和颅内出血风险。

2019年AHA/ACC/HRS指南对NOAC的应用还强调了以下几点:

(1)初始NOAC治疗前应当评估肝、肾功能,稳定后每年至少评估一次(Ⅰ级B-NR类推荐);

(2)房颤伴CHA₂DS₂-VASc高评分(除外中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣)合并中-重度肾病时,建议服用阿哌沙班(肌酐>1.5 mg/dl),或达比加群(CrCI15-30 ml/min),或利伐沙班(CrCI<50 ml/min),或依度沙班(CrCI15-50 ml/min)(Ⅱb级B-R类推荐);

(3)房颤合并终末期肾病(CrCI<15 ml/min)或透析时,建议口服华法林(INR2-3)或阿哌沙班(Ⅱb级B-NR类推荐);

(4)房颤合并终末期肾病或透析时,不建议直接应用凝血酶抑制剂达比加群或Ⅹ因子抑制剂利伐沙班、依度沙班。

应用NOAC不需常规血液学监测,但需要调整剂量,以达比加群为例,对于高卒中风险的患者,需要评估CrCI,根据不同的肌酐清除率和高危因素,对达比加群剂量做适当的调整(Figure 2)。

Figure 2

达比加群剂量调整流程
冠心病合并房颤患者的抗凝策略

为研究房颤对冠心病患者预后的影响,相关研究纳入接受PCI治疗的6,308例患者(323例诊断为房颤),主要终点为全因死亡率、心肌梗死、卒中和颅内出血的复合终点;随访4年发现在接受PCI治疗的冠心病患者中,房颤患者的主要复合终点风险均明显高于非房颤患者(Figure 3);该结论认为房颤会对冠心病患者的预后造成严重不良影响。

Figure 3

随访4年结果
2016年ESC指南显示,将择期PCI植入支架后需要OAC抗凝的房颤患者分为低出血风险患者和高出血风险患者:(1)低出血风险患者应用三联治疗1个月,随后双联治疗至第12个月,最后长期OAC单抗;(2)高出血风险患者应用三联治疗1个月,随后双联治疗至第6个月,最后长期OAC单抗。

2017年ESC指南显示,将PCI支架植入术后有抗凝治疗指征的患者分为重点考虑缺血风险患者和重点考虑出血风险患者:(1)重点考虑缺血风险患者应用三联治疗6个月,随后双联治疗至第12个月,最后长期OAC单抗;(2)重点考虑出血风险患者,可应用三联治疗1个月+双联治疗11个月+长期OAC单抗,也可应用双联治疗12个月+长期OAC单抗。

因此,在PCI植入术后房颤患者的出血风险管理中,应尽量减少三抗治疗时间,双抗多采用华法林+氯吡格雷。《心房颤动:目前的认识和治疗建议——2015》显示,对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的非瓣膜性房颤患者,当出现不适合长期规范抗凝治疗,或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件,或HAS-BLED评分≥3分时,可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件(证据级别B);且术前应做相关影像学检查以明确患者左心耳结构特征,以便排除左心耳结构不适宜手术者。

总 结

制定房颤抗凝方案,首先应用CHA₂DS₂-VASc、HAS-BLED评分评估风险,权衡出血风险与血栓风险后,结合相关指南选择个体化的抗凝药物、抗凝时间,达到最佳抗凝作用;对于不适合长期规范抗凝的患者,可考虑左心耳封堵术预防血栓栓塞事件。
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