专栏丨贾卫滨：呼吸困难，心力衰竭抑或呼吸衰竭？心电图来鉴别（2）——单纯呼吸衰竭

呼吸困难的患者在临床上很常见，他们到底是心力衰竭抑或呼吸衰竭？...

呼吸困难的患者在临床上很常见，他们到底是心力衰竭抑或呼吸衰竭？在之前的专题讲座中，山东省临清市人民医院贾卫滨教授提出，左心衰竭、全心衰竭、无症状心力衰竭、难治性心力衰竭患者的心电图均可以表现"掉头"现象。而呼吸衰竭的心电图表现并不具有特异性，凭借心电图判断呼吸衰竭往往比较困难。下面将通过5则典型案例，具体说明采用心电图排除法评估呼吸困难病因在临床上的可行性。

作者：贾卫滨

单位：山东省临清市人民医院例1

患者，女性，41岁，彝族，主因"发作性胸闷、气喘2年，加重2小时"于2015年11月3日入院。既往具有过敏及哮喘病史。入院心电图提示：V1~V6胸前导联未发现r波增长不良，心电图大致正常（图1）。入院后测定血氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）101.8 pg/ml，血肌钙蛋白I低于0.1 ng/ml，心肌酶在正常范围内，动脉血气分析提示II型呼吸衰竭。心脏超声提示左室射血分数（LVEF）76%，心脏舒张功能减退；胸片提示双肺纹理增多。入院后给予缓解支气管痉挛等药物治疗，好转出院。出院诊断为支气管哮喘。

例1病例分析

患者主因"发作性胸闷、气喘加重2小时"入院，入院后测定血NT-proBNP、血肌钙蛋白、心肌酶、心脏超声、心电图无明显异常，血气分析提示II型呼吸衰竭，胸片提示双肺纹理增多。根据病史及临床表现，结合辅助检查，诊断支气管哮喘合并呼吸衰竭成立，心电图无特殊表现。例2

患者，男性，68岁，因"胸闷、气喘加重1天"于2015年10月6日入院，慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史。入院后检查：心电图V1~V4导联呈现rS，V5导联呈RS双向波型（R/S=1），没有"掉头"现象（图2）。血NT-proBNP为75 pg/ml；心脏超声示LVEF为68%，左室舒张功能减退，动脉血气分析提示II型呼吸衰竭。

例2病例分析

患者主因"呼吸困难"入院，入院后测定血NT-proBNP、心脏超声、心电图无明显异常，血气分析提示II型呼吸衰竭。心电图存在r波增长不良，但没有"掉头"现象。例3

患者，男性，83岁，因"呼吸困难加重2天"于2019年5月12日入院，慢性支气管炎、COPD病史。入院后检查：NT-proBNP为136 pg/ml，血肌钙蛋白I检测在正常范围内，动脉血气分析提示II型呼吸衰竭。心脏超声提示LVEF为76%，胸部CT扫描提示肺气肿。心电图示不典型S1S2S3，V2~V6导联呈RS双向波型（RSV2~V6），没有"掉头"现象（图3）。

例3病例分析

患者因"呼吸困难"入院，入院后测定血NT-proBNP在正常范围内，血气分析提示II型呼吸衰竭。胸部CT扫描确诊肺气肿。心电图示不典型S1S2S3，V2~V6导联呈RS双向波型（RSV2~V6）（图3）。

心电图S1S2S3在临床上有提示COPD或右心负荷加重的作用，而V1~V6胸导联之中任何≥4个连续导联若出现RS双向波型（双向波型定义：胸导联0.5＜R/S＜2），其意义与S1S2S3相近，具有提示右心负荷加重的可能，可见于COPD、肺心病、右室肥大者，亦可见于瘦长体型健康者。相对S1S2S3，后者是右心负荷加重的升级心电图表现，在本专题即将讲到的右心衰竭合并呼吸衰竭患者也可以见到这种表现。

多数情况下，S1S2S3与胸导联连续出现任何≥4个RS双向波型的情况并不同时显现，但出现二者任何一种情况都具有提示右心负荷加重的临床意义，亦可在单纯呼吸衰竭患者中表现出来。二者在心电图中的出现率较低，且均可以见于健康者。图3没有"掉头"现象。例4

患者，男性，67岁，因"呼吸急促、深大呼吸一天"于2019年7月2日入院。入院后检查：血压140/97 mmHg，心率124次/分，NT-proBNP为232 pg/ml，血肌钙蛋白测定在正常范围内。动脉血气分析提示I型呼吸衰竭，血糖＞30 mmol/L，血钾5.63 mmol/L，尿液酮体++。心电图示窦性心动过速，胸导联T波高耸，没有"掉头"现象（图4）。诊断糖尿病酮症酸中毒伴急性呼吸衰竭，因病情危重遂转入ICU接受治疗。

例4病例分析

患者主因"呼吸急促、深大呼吸"急诊入院，入院后测定血NT-proBNP、肌钙蛋白在正常范围内，排除心力衰竭，血气分析提示I型呼吸衰竭。心电图提示窦性心动过速，胸导联T波高耸，提示高血钾可能，没有"掉头"现象。例5

患者，女性，77岁，主因"反复胸闷、气喘30余年，加重1小时"于2015年9月13日入院，有脑梗死病史。入院查体：血压85/52 mmHg，心率138次/分，双侧颈静脉充盈，双肺呼吸音低，可闻及干性啰音，心律绝对不整，双下肢无水肿。入院心电图：快速心房颤动，间歇性心室预激B型（图5A），呈现非心室预激图形的部分原始导联：V2、V3导联呈Rs波。入院化验血NT-proBNP为161.4 pg/ml，肌钙蛋白I为0.6 ng/ml，血气分析提示II型呼吸衰竭。

治疗后，9月15日心脏超声提示，心脏各房室大小及比例正常，LVEF为79%，舒张功能不全；胸部正侧位X片提示双肺纹理增重，肺气肿征象。9月16日再次描记心电图：窦性心律，心室预激B型（图5B）。

出院诊断：COPD急性加重期，呼吸衰竭II型；心律失常，阵发性心房颤动，间歇性心室预激B型。

例5病例分析

患者主因反复发作胸闷、气喘加重入院，入院后测定血NT-proBNP等排除心力衰竭，血气分析提示II型呼吸衰竭。起始心电图没有"掉头"现象（图5A箭头所指），故认定呼吸衰竭之诊断。不过需要注意，患者心电图具有复杂性，通过心电图的"蜘丝马迹"仍可以甄别心力衰竭或呼吸衰竭。无论出现心室预激A型还是B型，因掩盖真实"掉头"，不适合诊断心力衰竭。此外，心室预激B型本身还可表现出"掉头"假阳性。小结

单纯呼吸衰竭患者的心电表现不具有特异性，窦性心动过速、S1S2S3等有一定参考意义，但在临床上仍很局限。遇见呼吸困难患者，凭心电图判断呼吸衰竭是否存在主要通过观察有无"掉头"现象，通过排除心力衰竭而推理存在呼吸衰竭之可能。心电图的"蜘丝马迹"对于鉴别心力衰竭或呼吸衰竭会有益处，心内科住院患者心电图"掉头"现象诊断心力衰竭的阴性预测值在85%左右，采用排除推理法是心电图评估呼吸衰竭存在与否的主体方向。

要强调的是，临床遇到胸闷、气喘的患者，通过心电图排除法，可排除心力衰竭存在的可能，即使达不到诊断呼吸衰竭的标准，也可提示支气管感染或其他呼吸道疾病诱发胸闷的可能，可进一步行呼吸系统疾病筛查。可以说，采用心电图排除法评估呼吸困难的病因，在临床上的确很具有实用性。

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专家简介贾卫滨，主任医师，现任山东省临清市人民医院心内科副主任，兼任中华医学会心血管病分会第八届肺血管病专业学组委员、中国毒理学会会员、泰山医学院兼职教授，同济大学附属上海市肺科医院特邀访问学者，第四届至七届东方心脏病学会议（OCC）学术委员会委员，中国心电学会网络语音教研室讲师团成员。

善于诊治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、肺栓塞、肺动脉高压、肺心病、中毒等各种心血管及内科疾病。先后开展了择期及急诊冠脉动脉造影及支架置入术、无创性肺动脉栓塞诊断技术、急性有机磷农药中毒急救新技术、有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹救治技术等多项新技术项目，提出了基层医院诊断肺栓塞的建议方案和诊断流程。提出了采用心电图诊断心力衰竭的方法，填补了该领域空白。

获军队科技进步二等奖及聊城市科技进步奖各一项，获山东省省级科研成果一项（第一位次）。在长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会、中华医学会心血管病学年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等国家1类学术会议担任主持及大会发言多次，获中华医学会心血管病学年会大会发言优秀论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物发表论文60余篇（均第一作者），《中国循环杂志》优秀作者。先后荣获山东省聊城市知名医学专家、聊城市青年科技奖、聊城市杰出中青年专家，及临清市新长征突击手等多项荣誉称号。

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