西京会 2019|窦克非:如何在大中心成功组织高效合理的CTO介入治疗——阜外经验

 

慢性完全闭塞(CTO)因其复杂性一直是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中的难点;由于CTO介入治疗耗时甚久,而掌握较成熟治疗技术的大中心日均患者流量又极大、资源条件紧缺,在这种情况下,安全高效地完成CTO病变的开通变得尤为重要。...

慢性完全闭塞(CTO)因其复杂性一直是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中的难点;由于CTO介入治疗耗时甚久,而掌握较成熟治疗技术的大中心日均患者流量又极大、资源条件紧缺,在这种情况下,安全高效地完成CTO病变的开通变得尤为重要。2019年7月24日—27日在西安举行的西安国际心血管病论坛暨第二十四届西京-Mayo Clinic心血管病学新进展研讨会上,来自中国医学科学院阜外心血管病医院的窦克非教授针对如何在大中心成功组织高效合理的CTO介入治疗分享了阜外医院的宝贵经验。



目前,我国CTO患者数量呈不断增长趋势。从阜外医院数据中也可看到,自2014年至2018年,阜外医院每年接待的PCI患者与CTO病变患者数量在不断攀升;在2018年间,阜外医院一共处理了18,467例PCI患者,其中CTO患者达2,189例(Figure 1)。CTO病变因其复杂性,手术耗时特别长,基层医院在应对这类复杂高危患者时缺乏成熟的技术与经验,往往会增加患者并发症数量,导致死亡率升高。而大中心就诊患者数量极多,还不乏转院就诊的患者,每个导管室日均接待病患数量约25例,每位术者平均每周能够使用导管室的时间不足1日,在这样紧缺的资源条件下完成繁重的诊治任务十分不易。因此,为了实现令每一位CTO患者,尤其是CHIP CTO患者得到临床获益的目标,大中心有必要做到安全、高效地完成每一次手术,这也是大中心不可推卸的一份责任。

Figure 1

阜外医院统计数据



CTO团队的建设

建立优良的CTO团队有利于高效、成功地完成CTO病变的开通。手术过程中,由资深专家亲自示范手术或进行场外指导,有助于年轻医师规避低级错误。具有一定经验的中生代医师可通过不断手术操作进一步提升自我。年轻医师则应及早接受CTO培训,通过不断观看手术示范视频或相关资料,消除其对CTO手术的复杂操作的恐惧感。在整个CTO团队中,每一名成员都应富有激情,饱含勇气,坚定信念,不断为这项工作而努力付出。

CTO相关的培训课程内容应包括CTO正向与逆向介入,造影技术,导丝、微导管的选择,腔内影像学等。合理运用造影技术(如双侧造影)有助于准确、清晰地认知病变处具体情况,以合理制定治疗策略。据阜外医院数据库资料显示,无论是富有经验还是较为年轻的医师,只要是合理、良好运用IVUS指导CTO病变开通,其近5年来的成功率一致高达80%以上。此外,对于CTO病变,术者应在术前进行合理评估以避免无效开通。手术过程中,出现如下情况,且手术仍无进展时,应及时终止手术:开通时间>3 h;对比剂剂量>4*eGFR;射线剂量> 5Gy(Air Kerma)。目前国际上有多种CTO-PCI介入路径流程推荐,但最重要的还是要在术中灵活应对。

由于CTO病变的开通耗时较长,术者应选择精神状态良好的时间段进行手术操作。阜外经验显示,每日早上8点至下午3点进行该类手术较为合适,不推荐夜晚12点后再行CTO介入治疗。每例患者应预留2.5-3h手术时间,每日建议不超过3例。在这段时间内,术者应集中精力,摒除一切杂念完成手术。若过于疲劳或手术时间过晚,术者更易出现失误,反而因小失大。J-score评分超过2分者则推荐延迟手术,先行讨论再做定夺。

团队的要义在于协作。阜外经验推荐,由两名术者于同一天行CTO介入治疗,一人进行手术操作,一人在旁观看指导,随时发现问题并及时处理。通过这种方式,经验丰富的术者可以对导管室内进行PCI手术操作的年轻术者进行指导,同时也可将风险概率降到最低。另外,团队中的辅助工作也需配备良好,如机械辅助、血管活性药物和外科团队等。每日手术完成后,无论是否成功,术者之间都应相互交流,反复讨论术中出现的问题,方能不断进步。此外,来自其他国家和地区的CTO-PCI介入治疗经验也十分宝贵,无论是欧美的快速开通理念与血管结构理论还是日本介入专家的细腻手术操作,抑或是台湾专家的经验,都各有千秋,值得学习。

阜外医院成果与展望

经过多年的努力,阜外医院目前每年处理的CTO病例数量约2000例,整体PCI成功率约达70%。对于窦克非教授所在的单个团队而言,在2018年,整个团队大约完成了250台CTO手术,患者平均J-score评分为1.9分,手术成功率达88.7%,已接近90%;其中,有6例发生穿孔,2例急诊CABG。未来两年,阜外医院有望建设6个CTO团队,配备超过12名经验丰富的术者,实现年CTO-PCI手术3000例,成功率高于85%的目标。
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