病案 积食引起的咳嗽，大半个月不停
积食一直没处理掉。...
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“ 羊 爸 爸 ” 关 注 我 们
来源 | 羊爸爸B课作业
整理 | 中级班 编辑 | 崔小雅 录音 | 石头妈
咳嗽开始的第一时间，正气都相对是足的，咳嗽有痰，痰相对容易咳出，而且咳嗽声音也较为清脆，如果这个时候就马上处理，这个咳嗽会很容易好。
但是如果处理方向不对，或者饮食没有太注意，或者是疲劳，耗神过多，造成正气不能很快恢复，这个咳嗽就会把体质的水准拖下来。
所以我们常常会发现咳嗽时间长的孩子，消化吸收也会慢慢变差，越来越容易积食，而越是消化吸收差的孩子，越容易生痰，也越容易咳嗽反复。
来看这个案例
从咳嗽大半个月，我们可以看出来，身体还是在试图解决问题，还是属于在积极应对病邪。只是咳嗽的时间长了，对于身体本身的正气而言，确实也是在消耗的。所以需要我们赶紧进行一些处理，帮助身体尽快将邪气驱逐出去，恢复身体正常的秩序。
「饮食和生病前无变化。基本以米、面、馒头为主。」
目前看是正常的。
「平时和生病后喝水都差不多，一直喝温水。」
正常。
「大便这几天一天一次；干硬，像羊屎兔子屎；黑色或深褐色；这几天酸腐味。」
正常的大便应该是软硬适中，湿润但不黏腻的。干硬羊屎状的大便说明，胃肠道的津液不足，所以便便里面的水分就不足。颜色深也说明在胃肠道停留的时间比较久，脾胃没有及时的将垃圾运化排出。大便有酸腐味，说明食物没有充分消化，停滞在体内时间较长，发酵腐败后产生了气味。
「小便正常，透亮的淡黄色。」
正常。
「睡觉时咳嗽比较多，每次咳嗽都很剧烈，像是痰卡住了，要咳到满脸通红，流眼泪，然后把痰吐出来才停。除了咳嗽时，其他睡觉时间都算踏实，不怎么翻动，呼吸也均匀。昨晚睡着那会儿额头微微有汗。」
有痰的咳嗽在躺下时剧烈，是因为痰饮在平躺的时候更容易上逆。就像装了一半的矿泉水瓶，倒下去放置时，瓶口就容易漏水。另一方面，夜间身体的气血都向体内回收，因此我们认为，夜晚的咳嗽更多的是解决里证而不是表证。
咳嗽很剧烈，说明邪气很强，但身体的正气也很强，两方面势均力敌，这场仗才打得起来。
入睡时微汗，在阳明里热时常见。中焦有积滞、胃肠不通畅产生了里热，当睡眠阳气入阴时，里热会迫使津液外出，就会出汗。如果是平时睡前不出汗，只有偶然的几天出现这种现象，那就要关注近几天的饮食了。
「出汗正常，皮肤温润不干不湿。」
目前看上去正常。
「没有明显的怕冷怕热。」
正常。
「全身温度均匀，没有发烧。」
温度方面，我们除了要关注有没有发烧，还要关注手心与手背、脚心与脚背、肚子与后背这些地方有没有温度差，这些可以提供身体气血运行的一些信息。
「喉咙有点微红，咳嗽大半个月，激烈，咳了就吐痰，前两天是白痰，这两天吐黄痰。」
喉咙微红，是有热的。喉咙是体内的交通要道，也相对是比较薄弱的地方，所以各种原因都可能引起喉咙的红肿痛。这个案例中，没有太阳表证，那这里的热是少阳的上焦热，还是阳明脾胃火往上熏蒸的热呢？结合前面的症状，暂时没有找到少阳的其他证据，所以倾向于是阳明。
前两天白痰，后两天黄痰，说明这个痰本身是寒的，后面由于生病时间久津液不足了，所以郁热变黄。
口唇的状态，显示津液不足了。
舌苔厚，中部泛黄，说明身体的积滞比较厉害，而且已经积郁化热。舌苔还腻，说明其实体内也有湿。
舌体整体不红，但是舌头上有红点点，说明整体不是热很重，但有郁热。
目前的主要问题是积食
因为案例中没有说到疾病刚开始的情况，所以我们没办法知道，这个疾病是因为饮食或者是因为受凉感冒还是其他原因引起。那我们就暂时不管。只关注当下看到的情况。整个案例里面，除了咳嗽之外，就是大便和舌照提示出的问题。两个一结合，我们很正常地得出了积食这样一个结论。因为有积食，所以舌苔会厚。积食导致中焦脾胃运转出了问题，所以，大便也就不能顺畅地排出。一方面积食产生的热会消耗津液，另一方面，因为脾胃运化出了问题，也不能正常转化津液，所以体内的津液就会不足，就会出现口干、大便干的情况。那舌苔的腻，有痰，提示我们身体是有水分的，只能不能转化成津液，所以形成了一部分废水。
那这个积食是纯阳明热的积食吗？不是！因为孩子不口干口渴，没有怕热，汗也不多，痰还多。纯阳明的热，是里实热，是身体整个地缺津液状态，体现在舌头上，会发现舌头会明显红。而我们说，这个孩子只是因为积滞没有排出来局部有化热，还没有影响到全身。
六纲辨证：阳明太阴
目前的主要问题，是把积累的垃圾都排出去，中焦畅通了，脾胃的功能恢复了，就能正常运化津液到该去的地方。考虑到家长之前已经用了保和丸，但是效果却不明显，所以师兄后来建议的用药是先用四磨汤，再用保和丸；四磨汤只用一天。
后来妈妈反馈孩子吃了一天药，咳嗽减轻很多，痰也不黄了。
关于太阴和阳明的关系
单纯的阳明，可能是消耗津液过多，导致津液缺乏的热证，也可能是里面的积滞和津液缺乏同时存在的；而太阴呢，是不能运化津液而导致的津液不足，也是可以积滞和津液不足同时存在。
所不同的是，阳明的积滞，是脾胃负荷过重，处理不过来；而太阴的积滞是脾胃功能层面的转不动，工作能力的问题。而这两个常常相互影响，尤其是阳明层面的过多消耗，会导致最终影响到太阴的功能层面。
讨论
1.舌苔白厚，饮食调理怎么特别慢呢？舌苔白厚调理不是一蹴而就的，舌苔变厚也不是一两天的。所谓积食是有量的累积，有一次吃的较多，也可能是逐渐吃的比较多，比较杂。
我们在 A 课就强调，要反馈式喂养。通过孩子的睡觉、大便、情志的问题来判断他前一天的饮食状况如何，哪些该吃哪些不该吃，通过这个来调理。不断做减法，做到相对大便比较好了，再逐渐做加法。
2. 四磨汤消耗正气，平时里虚寒太阴问题严重的孩子能不能轻易使用?
任何药都会消耗正气，吃饭喝水都会消耗正气啊。只要我们大方向对，消耗一点正气也是有必要的。四磨汤这个药必须要有阳明积食的证据。当然四磨汤是个温下的阳明药，温药嘛，他也照顾到了太阴，阳明热盛津液匮乏的时候也是要慎用的。这个案例中看到孩子有津液不足的症状，所以建议只用一天的四磨汤。
3. 大师兄用了四磨汤为什么还用保和丸？
用四磨汤是加大通下的力度，后面改成只用保和丸是为了不要太过于耗气。
4.有热的咳嗽有积食热和非积食的热造成的这两种情况，解决了积食还有热没解决完，所以还咳，应该怎么办？
这种情况很常见，比如有的热是实热，属于拥堵产生；有的热是虚热，是因为体内津液丢失而产生的。
热不是平白无故来的，肯定是身体哪部分失去平衡之后造成的，所以我们解决问题是要去找产生问题的原因，对根本进行处理。
有积食的时候，有拥堵导致的实热，但是积食过后，可能身体的津液依然不足，所以依然有热。你确定了是积食而引起的，那么处理积食之后拥堵产生的热应该就会退去。但是如果你处理了积食，还有热在，那就是还有其他的问题没有处理到，比如这个津液丢失的情况。
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