指南丨NSTEMI 患者、ACS特殊人群抗栓治疗，一文掌握要点

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在临床上非常常见，发病率高，病死率高，是一类具有典型缺血性胸痛并持续超...

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在临床上非常常见，发病率高，病死率高，是一类具有典型缺血性胸痛并持续超过20分钟，但心电图不具有典型的ST段抬高，而是表现为ST段正常或压低等非特征性改变的急性冠脉综合征（ACS）。近期，中华医学会急诊医学分会等组织发表了中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识，下面整理其中有关NSTEMI患者抗栓、ACS特殊人群抗栓治疗部分的内容，与大家分享。一. NSTE-ACS患者抗栓治疗

NSTEMI通常是由于冠状动脉严重狭窄或易损斑块破裂、糜烂导致急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减少，导致心肌缺血。NSTEMI患者的病因主要富含血小板的白血栓，故不建议溶栓治疗，其抗栓治疗主要是抗血小板和抗凝治疗。

（一）抗血小板治疗

阿司匹林是抗栓治疗的基石，既往未接受治疗的NSTE-ACS患者，负荷剂量给予阿司匹林300 mg，维持剂量75~100 mg/d。P2Y12受体抑制剂可选用氯吡格雷（负荷剂量300~600 mg，维持剂量75 mg/d），或替格瑞洛（负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg，每天两次），可权衡缺血和出血风险选择药物种类。

推荐建议

1. 所有无禁忌的NSTE-ACS患者均推荐尽早给予阿司匹林治疗（IA）。

2. 所有无禁忌的NSTE-ACS患者均推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗（IA）。

3. 不推荐糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂在冠状动脉解剖不明确的情况下常规使用（IA）。仅在PCI术中出现血栓并发症或有明确无复流证据等紧急情况下使用（IIC）。

（二）抗凝治疗

NSTE-ACS患者胃肠外抗凝药物可选择普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠。

抗凝药用法

（1）普通肝素

普通肝素60~70 U/kg（最大剂量≤4000 U）静注，继之12 U/kg/h（最大剂量≤1000 U/h）维持静滴，或至PCI结束。如拟行早期PCI，初始剂量70~100 U/kg静注。

（2）依诺肝素

依诺肝素1 mg/kg皮下注射，12小时一次，使用≤8天，或至PCI结束。

（3）磺达肝癸钠

磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，每天一次，使用≤8天，或至PCI结束。

推荐建议

1. NSTE-ACS患者确诊后即应该在抗血小板治疗基础上联用一种胃肠外抗凝药（IB）。

2. PCI围术期的NSTE-ACS患者不建议交叉使用低分子量肝素和普通肝素，否则会增加出血风险（IIIB）。二. ACS特殊人群的抗栓治疗

（一）合用口服抗凝药患者的抗血小板治疗

长期口服抗凝药是高危房颤患者预防血栓栓塞的重要措施。此类ACS患者在接受PCI治疗后，往往需要双联抗血小板治疗（DAPT）。但研究提示，三联抗栓治疗导致大出血的风险是口服抗凝药或DAPT的3~4倍。HAS-BLED评分有助于评估房颤患者抗凝出血风险。对低出血风险（HAS-BLED评分≤2分）的ACS合并房颤患者，可予以口服抗凝药加阿司匹林及氯吡格雷的三联抗栓治疗持续6个月，再予以口服抗凝药加阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月。高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）的ACS合并房颤患者，应根据缺血风险予以口服抗凝药加氯吡格雷双联治疗，或口服抗凝药加阿司匹林及氯吡格雷的三联抗栓治疗1个月，再予以口服抗凝药加阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至12个月。不过，房颤患者的血栓栓塞及出血风险是不断变化的，应动态评估所有患者。

推荐建议

长期口服抗凝药的ACS患者接受PCI治疗后，DAPT疗程需根据出血风险而定。

（二）合并肾功能不全患者的抗血小板治疗

在合并肾功能不全的患者中，在应用抗血小板和抗凝药物时，部分需要根据肾功能调整剂量，具体见下表。（三）血小板减低患者的抗血小板治疗

推荐建议

1. ACS患者血小板计数（50~100）*109/L且无活动性出血的情况下，可行PCI，PCI术后予以1个月DAPT，1个月后改为氯吡格雷单药治疗；如果未行PCI，可予以氯吡格雷单药治疗，无论采用何种治疗，均推荐合用质子泵抑制剂。

2. 血小板减少患者不推荐使用替格瑞洛。

3. ACS患者血小板计数

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