心电在线丨年轻女性胸闷、心慌，超声检查有大发现

《心电在线》栏目是由天津医科大学总医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的精品心电图。...





【栏目简介】

《心动在线》栏目是由天津医科大学总医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的精品超声心动图专栏，由超声心动图室杜鑫、黄灿亮主任负责，以典型或少见的超声心动图检查结果为切入点，结合病例进行分析，串联相关知识点，将超声心动图的诊断要点、标准及注意事项与广大读者分享，提高临床医生的超声诊断能力和水平。

 案例

患者，女性，28岁，主因“胸闷、心慌2周伴咳嗽、咳痰5天”入院。既往体健，否认高血压、糖尿病及冠心病病史。

患者于入院前2周在步行100米后出现胸闷、心慌，伴大汗、头晕，持续约3~5分钟，休息后可缓解，不伴胸痛及双下肢水肿。5天前出现咳嗽、咳黄白痰，无发热，就诊于当地医院，予阿莫西林口服治疗后症状较前减轻。入院前2天自觉胸闷、心慌较前加重，遂于我院心内科门诊就诊。接诊医生发现主动脉瓣听诊区有舒张期杂音，建议患者行超声心动图检查，结果有重大发现。超声心动图发现

升主动脉呈瘤样扩张（内径约50 mm），主动脉壁增厚（5 mm）、硬化，主动脉窦增宽（40 mm），左室增大（52 mm），左室壁对称性增厚（14 mmm）、运动普遍减弱（射血分数50%），主动脉瓣增厚、重度反流，左室收缩及舒张功能下降。

患者的超声心动图结果提示重度主动瓣反流，看似简单，其实不然。患者目前已出现左室运动障碍，射血分数减低，但左室仅为轻度增大，且室壁普遍增厚，这些明显不同于其他原因导致的重度主动脉瓣反流。另外，患者的升主动脉呈瘤样扩张且内中膜增厚、回声粗糙、弹性减低，综合分析，该患者极有可能患大动脉炎。鉴于此，我们在做超声心动图的同时扫描了患者的颈动脉，结果符合大动脉炎的血管改变。

颈动脉超声发现

颈动脉超声可见其左侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉、锁骨下动脉起始端内中膜弥漫性增厚，致左侧颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉起始端管腔闭塞，未见明显血流信号；左侧颈外动脉管腔弥漫性狭窄，血流欠通畅；左侧椎动脉血流反向。右侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉、锁骨下动脉起始端内中膜弥漫性增厚，致右侧颈外动脉弥漫性重度狭窄，仅管腔中央探及迂曲纤细血流信号，血流速度增快；右侧锁骨下动脉起始处狭窄，血流速度明显增快，右侧椎动脉呈双向血流，收缩期探及少量反流信号。颈动脉的超声发现符合大动脉炎。

患者入院后实验室检查回报：血红蛋白93 g/L，总蛋白57 g/L，球蛋白29 g/L，C反应蛋白3.65 mg/dl，血沉60 mm/h，肌钙蛋白T为0.016 ng/ml，BNP达489 pg/ml。入院后查胸腹主动脉CTA，结果证实大动脉炎（图14）。解析

大动脉炎分型

大动脉炎，又称高安动脉炎（Takayasu arteritis），是指主动脉及其分支的慢性进行性非特异性炎性疾病。本病多发于年轻女性，30岁以前发病约占90%，病因尚不明确，可能与感染引起的免疫损伤等因素有关。

本病多见于主动脉弓及其分支（图15），其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉，肺动脉也可受累。早期血管壁为淋巴细胞、浆细胞浸润，偶见多形核中性粒细胞及多核巨细胞。由于血管内膜增厚，导致管腔狭窄或闭塞，少数患者因炎症破坏动脉壁中层，弹力纤维及平滑肌纤维坏死，导致动脉扩张、假性动脉瘤或夹层动脉瘤。本例患者的病变典型，上述表现兼而有之。根据病变部位可将其分为以下四种类型（图16）。I型——头臂动脉型（主动脉弓综合征）、II型——胸-腹主动脉型、III型——广泛型、IV型——肺动脉型。不同部位的血管受累，可出现相应组织器官缺血的症状。本例患者属头臂动脉型，该型可有颈动脉和椎动脉狭窄、闭塞，可引起脑部不同程度的缺血，出现头晕、头痛，记忆力减退，单侧或双侧视物有黑点，视力减退，视物缩小甚至失明，牙齿脱落或面肌萎缩。脑缺血严重者可有反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫或昏迷。约半数患者于颈部或锁骨上部可听到II级以上收缩期杂音，少数伴有震颤。超声及临床诊断标准

该病的实验室检查无特异性指标，主要依靠影像学检查表现。医生诊断多发性大动脉炎的主要方式是以病变血管的影像学特点及临床表现为主，以红细胞沉降率（血沉）、C反应蛋白水平等有关指标为辅。临床诊断过程中，多发性大动脉炎与动脉粥样硬化、肌纤维发育不良等病症相近，难以区分，容易造成医师漏诊或误诊现象。超声作为一种相对安全、快捷的影像学检查方式，在临床中的应用愈发普遍。

多发性大动脉炎的超声诊断标准：主动脉及其主要分支狭窄或闭塞，如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。

① 病变动脉整体呈现弥漫性增厚现象，且增厚多呈向心性，回声均匀度较差，但轮廓较为齐整，存在大量无钙斑。

② 管腔局部狭窄，且呈不规则性，病变区域与健康区域之间界限明晰，若患者病程较长，则内径与外径均有可能出现变细现象。

③ 血管狭窄区域血流信号充盈亏损，血栓区域中不存在血流信号。

④ 动脉狭窄部分显示为高速湍流频谱，远端区域显示为低速低阻频谱，闭塞部分并没有频谱。

多发性大动脉炎的临床诊断标准：

① 发病年龄≤40岁。

② 肢体间歇性运动障碍。

③ 肱动脉搏动减弱。

④ 血压差＞10 mmHg。

⑤ 锁骨下动脉或股动脉杂音。

⑥ 血管造影异常。

符合上述6项中的3项者可诊断本病。

超声在疾病诊断中的优势

针对青年人两侧脉搏不同、颈部区域疼痛等疑似大动脉炎病症的患者，可通过超声检查为临床诊断提供参考。彩色多普勒超声具有无创、无辐射、操作简便、可重复性强等优势，多用于大动脉炎患者动脉病变评价以及治疗后随访。常规超声可评估主动脉及其主要分支（颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等）狭窄或闭塞，主要表现为动脉壁内-中膜长段、均匀增厚，呈同心圆征，被认为是炎性水肿、血管增生的征象，可用于早期筛查。

有学者认为，颈总动脉壁增厚至2. 5~ 5. 0 mm、血管直径≥10 mm是疾病处于活动期的标志；管壁厚度1.1~ 2. 0 mm、血管直径

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