大热、有毒的附子,临床上是如何温阳救急的?

 

附子为一味“温阳”要药,若能配伍得宜,力峻效宏。历代医家所以重视附子在临床上的应用,正是从强调阳气在人体的重要性这一观点出发的。本文中,作者用附子配合7种治法治疗因阳气受损造成的内伤杂症,取得了满意效果,验证了附子的“温阳”功效。...

↑ 点击上方【养生正道】关注我们 ↑

导读:

附子为一味“温阳”要药,若能配伍得宜,力峻效宏。历代医家所以重视附子在临床上的应用,正是从强调阳气在人体的重要性这一观点出发的。本文中,作者用附子配合7种治法治疗因阳气受损造成的内伤杂症,取得了满意效果,验证了附子的“温阳”功效。

附子在临床上的应用
讲述/徐仲才 整理/陆鸿元、郭天玲
附子属草本植物,其生药性毒,经炮制后,毒性大为降低,再入汤剂经过先煎,毒性又大大减少,而有效成分仍然保存,因而和制南星、制半夏一样,可以广泛应用于临床。

附子一药气味辛甘,性温大热,若辨证正确,配伍适宜,往往可以取得较为显著的疗效。例如汉代张仲景著《伤寒论》载113方中,用附子的就有20方,综观所用诸方,大致有回阳救逆、温阳行水、温中祛寒、温经止痛等作用,其功效特点可简括为“温阳”两字。
图:乌头花


正由于附子是一味偏于热性的温阳药物,有一定毒性,所以自古以来,一般是配合其他中药同用。明代张景岳擅长应用附子,但不主张独用,他指出:“附子性悍,独任为难,必得大甘之品,如人参、熟地、炙甘草之类,皆足以制其刚而济其勇,斯无往而不利矣。”可谓临床经验之谈。

我在临床上使用附子是比较多的,几十年来没有发生严重的中毒事故,如果辨证运用配伍得当,其副作用也是可以避免的。我体会到附子的作用,主要在于温阳。阳气在人体的重要作用,毋庸多言。《内经》有云:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”而一身之阳气根舍于肾,因此所谓温阳首先在于温补肾阳,当然也包括振奋心阳、脾阳以及一身之阳。

我们认为,阳气在生理的情况下是生命的动力;在病理的情况下,又是机体抗病的主力。附子可以温阳祛寒,可以振奋全身各脏器的功能,增加机体的活力和抗病的能力。所以在临床上应用以附子为主药的回阳救逆、温阳行水、温中祛寒、温经止痛等法,功效确著。

关于应用附子的指征是:

临床遇见神疲乏力,体软,面色㿠白而恶寒,四肢清冷,小便清长或夜尿多,大便溏泄,甚至五更泻,唇甲青,舌淡胖、苔白滑润,或舌光不欲饮,或口干不喜饮,脉或细或沉迟。总之抓住虚证寒证的主要特点,就可以应用附子,不一定条条具备。有时遇见阴虚或虚热者,脉虚数、濡数也可用附子,因附子能引火归原,制伏虚热,但要配伍养阴清热药,或加潜阳之品。

一般认为,附子是一味温热善走的药物,能自上而下,出表入里,既走气分,又走血分。如明代虞抟认为,附子“能引补气药行十二经,以追复散失之元阳;引补血药入血分,以滋养不足之真阴;引发散药开腠理,以解逐在表之风寒,引温暖药达下焦,以祛除在里之冷湿”。

我们认为,光从药物配伍来考虑,尚不足以尽附子之用,因此在这里重点介绍附子及其相应治疗法则和方剂的配伍应用,同时附有医案若干例,这仅是我在临床上应用附子的点滴体会。


一、附子配回阳救逆法
当疾病发展到阳气衰微、阴寒内盛阶段,临床见到身寒倦卧、四肢厥冷、呕吐下利、脉来微细时,非用大剂温热药物以回阳救逆不可,附子就是回阳救逆的主要药物。汉代张仲景《伤寒论》中所载回阳救逆的几张方子例如四逆汤、参附龙牡汤等方剂都以附子为主药,我们在这方面的病例不多,现介绍“虚寒呃逆”治验例如下:

张某,男,79岁,门诊号179236

初诊(出诊):1976年7月20日。患者年近八旬,因房颤、心衰而住某医院。近10天来呃逆频频,日夜不止,影响睡眠,且大小便不能控制,脉细而结,苔薄,舌质偏红。高年心脾肾三脏之阳气皆衰,上见呃逆,下见二便失固,诚属危象。急予温阳益气,降逆固脱。

熟附片15g(先煎),生龙骨30g,炙甘草9g,丹参15g,丁香3g,柿蒂八枚,姜半夏9g,干姜3g,川连3g,瓜蒌皮12g,党参12g,焦白术12g,三剂。
图:甘草


另:皮尾参(细枝原皮生晒参)30g,分3天另煎服。

上方服一剂后,呃逆明显减轻,三剂后呃逆完全停止。嗣后着重扶心阳、调脾胃,经过一段时间中西医结合治疗,病情转危为安,终以好转出院。患者于1977年11月上旬因咳嗽来院门诊,据述近半年余来,精神好,体力佳,这次也能自行步上三楼云云。

按:

本例高年心衰而见呃逆不止,二便失固,是乃上逆下脱险证,因予重用参附辅以龙骨,以挽将脱之元阳。再以干姜、黄连辛开苦降,配丁香、柿蒂温中散寒,以制上逆之胃气。寒温并施,标本兼顾,共效回阳救逆之功。附子为温阳救急的要药,于此可见一斑。


二、附子合温肺化饮法
我们在临床上遇见风寒外感引动伏饮病例,常用温肺化饮法,方取小青龙汤化裁为治,每每取效。但也发现一些慢性咳喘病人久病气阳不足,怕冷肢凉脉细,因此在温肺化饮的基础上,再加附子以温阳扶正,发中有补,更增强了上述方剂解表蠲饮的功效。试举“哮喘合并肺气肿”治验例如下:

周某,男性,34岁,门诊号:165747

初诊:1976年1月24日。患者自婴幼有奶癣史,4岁开始有哮喘。每逢春秋必发,且逐年加重,往往持续2~3个月尚不见缓解,此次发病,起自去秋,迄今时轻时重,曾用过激素等多种西药,尚不能控制。半夜后哮鸣气急,平时特别怕冷,易感冒,不欲多饮水,舌苔薄白,脉细弦。证属外寒内饮为患,久病体虚,气阳不足。治当助阳解表蠲饮,标本并图。

生麻黄6g,川桂枝6g,生白芍9g,生甘草6g,苏子12g,姜半夏9g,陈皮6g,炙细辛3g,熟附片12g(先煎),磁石30g,十四剂。

另黄芪片100片,每次5片,每日3次。

复诊:1976年2月7日。药后哮喘缓解,日来喉间稍有哮鸣,胸闷气短,有咳痰。

原方改生麻黄9g,加黑锡丹6g(分吞)。七剂。

另:胆荚片2包,每次5片,每日3次。

上方服后哮喘基本控制,咳痰亦轻,嗣后改汤用丸,予附桂八味丸温肾扶阳为主,并加用黄芪片、地龙片吞服,迄“五一”节前后随访,亦未见发病。

按:

本例哮喘外寒内饮为患,而怕冷脉细则属气阳不足之象,故方拟附子配小青龙汤加减,一以温肺化饮以祛邪,一以温阳益气以扶正,再方更加黑锡丹以助温肾纳气之力,另加胆荚片,主要取其功能化痰逐饮。总之处方立意,既在祛邪以安正气,更重扶阳以祛饮邪,所谓“离照当空,阴霾自散”。


三、附子合温里固涩法
我们在临床上常可见到慢性腹泻一类的疾病,由于腹泻日久,正气受伤,脾肾阳虚,下元不固。方用附子理中汤或合四神丸、真人养脏汤以温肾暖脾,固肠止泻。重在温阳以振奋身体机能,俾肾气充,脾阳复,则久泻可获痊愈。若见寒热夹杂,则于附子理中汤中加用黄连以清其肠,当根据病情而辨证选用。现介绍“慢性腹泻”治验例如下:

李某,男性,47岁,门诊号:185811

初诊:1973年8月29日。慢性腹泻2年,症状逐渐加重。大便日行3~4次,先见松散,后见稀糊黏液。便前左下腹痛,痛则泄,常不及入厕。遇有进食油腻或受凉,可使病情增剧。大便检查无异常发现。外院钡剂灌肠检查,印象为结肠过敏。倾诉脘腹怕冷喜暖,口不渴,舌苔厚腻,脉细缓。久泻脾肾阳亏,治予健脾温肾,兼以理气固涩。

党参12g,苍、白术各9g,茯苓12g,干姜4.5g,肉桂2.4g,广木香9g,龙骨30g,煨诃子6g,炙粟壳6g,四神丸12g(包煎),七剂。
图:茯苓


复诊:1973年10月23日。连续四诊,虽属有效,但不稳定,大便时实时烂,多进油腻即纳谷不馨。因思肾中元阳不振,则脾胃之转输终难健运,徒事固涩无益,当方随症转,法取附子理中,变健脾温肾法为温肾健脾法为主,辅以理气清肠固涩。

原方去诃子、粟壳、木香,加熟附片12g(先煎)。另香连丸4.5g(吞服)。十四剂。

上方连服两月左右,症情大见改善。如注意控制饮食勿使过量,大便一般正常。一年后随访,情况尚属良好。

按:

用附子理中汤、四神丸等方剂以“温补肾命”,对于慢性泄泻来说,乃是“釜底添薪”之法,为探本穷源之治。


四、附子合疏肝理脾法
用附子合入疏肝理脾法中者,取其具有温阳的功效。在疏肝理脾方剂中,类如四逆散,方出《伤寒论》。其适应证:一为热厥,一为泄利下重。但其应用范围远不限于此,我在临床上常常推广应用于因肝脾失调所引起的胁痛如肝肿大、迁延性肝炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎以及胃痛、痛经等慢性疾患,而对其中一些病例,取附子合四逆散加味治疗,取得了比单纯用四逆散较为满意的疗效。试举“胁痛(迁延性肝炎)”治验例如下:

林某,男性,44岁,门诊号:157464

初诊:1976年3月6日。素体丰腴,半年前起右胁肝区隐痛,神疲,腹胀,向有慢性泄泻多年。口不渴,苔薄白,脉细。有肝炎密切接触史。曾检查肝肿大,肝功能曾检查10次,其中谷丙转氨酶多在70~90单位之间,其余项目均在正常范围。证属肝失条达,横逆则胁痛;脾阳不运,湿胜则濡泻,久泻肾元亦亏。治予疏肝理脾,温阳胜湿。

柴胡9g,生白芍9g,炒炽壳9g,生甘草6g,茵陈30g,生白术9g,熟附片12g(先煎),干姜4.5g,七剂。

上方共服五十余剂,其中曾加用当归、陈皮等药。服药期间,症状改善明显,前后复查肝功能3次,谷丙转氨酶均恢复到正常范围(低于40单位)。

按:

本例用四逆散以疏肝调脾,用茵陈术附汤以温阳胜湿。不特症状获得显效,而且肝功能亦恢复正常。由此可见,类似肝脏疾患,亦有属于阳虚寒湿者。


五、附子合清火泄浊法
病有虚实寒热之分,治有温清攻补之别,然虚实互见者有之,寒热错杂者亦有之。病变多端,难拘常法。故张仲景著《金匮》载有泻心汤,内有大黄、黄连、黄芩,以治邪火内炽,迫血妄行之证。又《伤寒论》载有附子泻心汤一方,集寒温补泻于一方之内,既取附子助阳温经,又取三黄泻火泄浊,因而可治多种虚实寒热交错的内伤杂病,体现了中医学“异病同治”的特点。试举“顽固性荨麻疹”治验例如下:

戴某,男性,35岁,门诊号:186171

初诊:1975年12月16日。慢性荨麻疹4年,遇热或过冷易发。发作前四肢肌肉跳动,发时皮肤有痛痒灼热感。出现风团可持续十几小时始退。素来大便干燥,刻诊面部浮肿,小便清长,苔薄白,脉弦。经外院治疗以来,每周仍2~3次发作,且时间仍较长,颇以为苦。本病屡发不已,知其正虚体弱;参之脉症,乃属寒热夹杂,症情顽固,法宜寒温补泻兼施。

熟附片12g(先煎),生大黄6g,黄连片10片(分吞),黄芩12g,黄芪片10片(分吞),当归9g,赤、白芍各9g,防风9g,乌梅3g,生甘草6g,七剂。
图:黄芪


复诊:1976年1月10日。停用西药改服上方后,发作次数减少,发疹持续时间由原来8~14小时减为4小时左右,自觉精神振作,大便较畅,面浮渐退。

治守原法,改熟附片18g(先煎),黄芪片15片(分吞)。十四剂。

上方服后,病情大见好转,唯睡眠欠佳,加淮小麦、红枣合甘草以养心安神。一年后随访,病恙虽未尽除,但据患者称述,病苦已去十之七八,对疗效感到满意。

按:

本例顽固性荨麻疹,除用益气和血祛风诸法外,重用附子一味以振奋身体抗病力,且合以三黄,则寓温阳于寒凉之中,寒温并行不悖,攻补各奏其功。


六、附子合养血滋阴、调和营卫法
前面已经谈过,历来视附子为引经要药,如称附子能“引补血药入血分以滋养不足之真阴”。其本意是指附子能益阳以配阴而阴血以生。换言之,附子合养血滋阴之剂,如四物汤等,可奏温养气血之功。若营虚卫弱,长期低热不解,参用桂枝汤(或阳旦汤),往往取得较好疗效。试举“产后发热”治验例如下:

顾某,女性,26岁,门诊号:188191。

初诊:1975年7月1日。产后三月余,反复发热已6次。多在午后体温升高,常在38℃~39℃之间。自觉胸闷心悸,四肢麻木,甚则手不能举,足不能履,饮水多而小便频数清长。头晕神疲,怕冷,面色苍白。舌苔薄、质淡,脉细缓。病症得之产后,营血虚亏,营卫失和,气虚则寒,营虚则热。治予温养气血,调和营卫,佐以养心宁神。

熟附片12g(先煎),当归9g,生地9g,生白芍9g,川桂枝6g,黄芩9g,生龙骨30g,广郁金9g,炙甘草9g,淮小麦30g,大枣7枚,七剂。

上方服七剂后,发热已退,诸症改善。复诊去黄芩,加用补骨脂12g,续予温养为主。一年后随访,未复发。

按:

本例处方用药,出入于附子四物、阳旦、甘麦大枣汤诸方之间。其中四物合附子,则寓温阳于养血滋阴之中;桂枝加黄芩,则兼清热于调和营卫之内。辅以甘麦大枣合龙骨以养心宁神。


七、附子合养心宁神法
《金匮》“甘麦大枣汤”药简味甘,原治妇人脏躁,啼笑无常,精神恍惚者。我则借以治疗男妇老幼之心神不安、失眠、烦躁、眩晕、怔忡诸症,就个人临床所见,此类患者有属于气血两虚,或心神不宁,或阴虚火旺,但兼有气阳不足者亦不罕见,因而常于甘麦大枣汤中配附子以温阳扶正,若同时见有虚阳上扰,则佐以磁石之类重镇潜阳而收到较为满意的效果;若兼见舌红心烦还可以稍加川连以清心火。现介绍“耳源性眩晕”(梅尼埃综合征)治验案如下:

张某,女性,33岁,门诊号:180909。

初诊:1975年2月26日。患者二三年来夜寐不安,心烦易怒。疲劳后头晕呕恶,甚至晕仆;情绪激动后易出汗。临晚怕冷,神疲,纳谷减少,口不渴,苔薄,脉细带数。外院检查印象:耳源性眩晕(梅尼埃综合征)。曾多方治疗,效果不显。证属心神不宁,肝气失调,阳气不振,既不能卫外为固,复不能消谷于中。治予养心宁神,温阳镇潜。

炙甘草9g,淮小麦30g,大枣七枚,熟附片12g(先煎),磁石30g,龙骨30g,川桂枝6g,生白芍g,嫩钩藤15g(后下),合欢皮15g,七剂。
图:大枣


复诊:1975年3月5日。药后睡眠较安,精神佳,体力增,余症亦好转,唯仍心烦易怒,原方加黄连片10片(分吞)。

上方共服三十余剂,诸症基本控制。两年余后随访,据称情况良好,病未复发。

按:

从本例可见,对于甘麦大枣汤,可根据辨证加用清肝、镇潜、调气之品,然而辨别阴阳,尤属紧要。阴血亏虚者加用生地、五味、归、芍等;气阳不足者加用附、桂、参、芪等。验之临床,若能药症相切,往往取效,类如本案即是。


小结
从上述病案治验可见,久病失治或辗转求治的多种内伤杂症,每多阳气受损,而附子不愧为一味“温阳”要药,若能配伍得宜,力峻效宏,不再赘述。历代医家所以重视附子在临床上的应用,正是从强调阳气在人体的重要性这一观点出发的。

例如明代张景岳在《类经附翼·求正录·大宝论》中指出:“凡通体之温者,阳气也。一生之活者,阳气也。”他在另文对附子的评价又指出:“今之用附子者,必待势不可为,不得已,然后用之,不知回阳之功,当于阳气将去之际,渐用以望挽回,若既去之后,死灰不可复燃矣。”张氏在这里对附子的应用还是留有余地,但强调及时应用附子于阳气受损病人则是观点较为明确的。我们应用的“温阳”药,并不限于附子一味,我在这里不过借附子来介绍应用温阳药的经验,供初学者参考。
登场书籍  

《徐仲才医案医论集》

《名医遗珍系列丛书》旨在搜集、整理我国近现代著名中医生前遗留的著述、文稿、讲义,等等。这些文献资料,有的早年曾经出版、发表过,但如今已难觅其踪:有的仅存稿本、抄本,从未正式刊印、出版:有的则是家传私藏,未曾面世、公开过,可以说都非常稀有、珍贵。从内容来看,有研习经典医籍的心悟、发微,有学术思想的总结、阐述.有临证经验的记录、提炼,有遣方用药的心得、体会,篇幅都不是很大,但内容丰富多彩,且都带有鲜明的名医个人特色,具有较高的学术和实用价值,足资今人借鉴。



养生正道

版权声明
本文选自《徐仲才医案医论集》,
陆鸿元、徐荣娟、郭天玲◎主编,中国中医药出版社,版权归相关权利人所有。乌头花作者:Nennieinszweidrei,其他图片为出版社在摄图网购买的版权图片,请勿盗图。

商业合作或投稿:whkpbjb@163.com


点击“阅读原文”优惠购书


    关注 养生正道


微信扫一扫关注公众号

0 个评论

要回复文章请先登录注册