高血压患者治疗

张宇清：小剂量起始联合降压降脂将为高血压患者带来更多获益

我国高血压人群普遍伴有血脂异常，因此高血压治疗不仅要考虑降低血压，同时也要考虑血脂调整。基于全面干预危险因素……...

我国高血压人群普遍伴有血脂异常，因此高血压治疗不仅要考虑降低血压，同时也要考虑血脂调整。基于全面干预危险因素的理念，对血压血脂进行综合管理，不仅有利于提高血压患者的达标率，而且有利于进一步降低心血管事件风险。在今年举行的ESC大会上，最新发布的《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南》对血脂管理做了多项内容更新，《门诊》杂志特邀中国医学科学院阜外医院张宇清教授结合国内外指南，就如何做好降压降脂双重管理及相关问题进行详细解答。

《门诊》：二三十年前高血压防治更关注单纯的血压管理，但是现在更倾向于考虑风险问题，请您谈谈高血压危险因素有哪些？应如何应用“整体”观点认识高血压？

张宇清教授：减少并发症风险及死亡风险是高血压治疗的最重要目的，也是终极目标，是奠定高血压治疗理念的主要方向。临床中对高血压的认识时间并不长，Framingham研究之后才确立高血压治疗在危险因素控制中的重要地位，1967年发表的VA研究结果进一步证实了高血压患者进行降压治疗给患者带来的巨大获益。但随着临床医师对高血压治疗认识的不断深入，高血压定义不断变迁，高血压标准不断降低，高血压在预测患者未来心血管风险方面的权重亦有所降低。因此，为了更好地预测患者未来事件风险，临床医师应更多关注患者整体危险因素管控，综合考虑患者所有的危险因素，重视患者的整体风险管理，如血脂异常、糖尿病、吸烟等。整体风险管理可进一步节约医疗资源，通过全科医师进行整体风险管理即可进行有效的诊疗，这是目前的一大趋势。

《门诊》：ESH/ESC高血压指南建议根据风险分层来确定高血压患者治疗策略，请问心血管风险评估对科学治疗高血压具有怎样的意义？临床中哪类人群需要降压和降脂同时治疗？

张宇清教授：风险评估的概念最早是在上世纪八十年代由新西兰学者提出，当时并没有刻意将此概念应用到高血压患者的管理中，在美国1997年发布的JNC 6中，首次加入针对高血压联合其他危险因素对靶器官损害进行总体风险管理的策略；国际高血压学会在1999年发布的指南中延续了这样的策略，欧洲的相关指南亦沿袭了这一脉络，而中国高血压指南则同样采取了基于患者危险分层进行管理的策略。高血压发展的最终趋势不单纯是动脉粥样硬化性疾病，更有心力衰竭、肾脏功能损害等一系列靶器官损害，因此在危险分层中加入靶器官损害指标作为调整变量，对于中高危人群管理策略的制定具有积极的指导作用。高血压作为多种疾病的表现形式，目前临床医师尚不能明确所有的血压升高机制，而利用风险分层可明确部分原因，并进行针对性的治疗，改善患者血压水平。不仅如此，通过危险分层可将患者进行区分，部分患者可以通过改善生活方式控制血压，减少药物治疗；对于高危患者而言，通过危险分层则可尽早进行积极的药物治疗。

血压与血脂是动脉粥样硬化疾病的主要影响因素；ASCOT研究结果显示，降压治疗与调脂治疗具有一定的协同作用，HOPE-3研究结果进一步显示了血压血脂双重管理对中等风险患者预后的改善。因此针对具有一定心血管事件风险的患者，血压血脂双重管理十分重要。在高血压患者的治疗过程中，现有循证证据及各国指南都推荐更低的降脂目标，近年来众多临床研究都证明了在高血压患者中降压和调脂的重要作用，以及血压血脂双重管理给高血压患者带来的巨大获益。更为积极的降压及调脂治疗将是未来高血压患者管理的新趋势。

《门诊》：我国高血压指南更新在联合治疗方面（包括起始小剂量联合治疗、单片复方制剂），与最新的欧美指南有哪些差异和共同之处？

张宇清教授：由于临床医师对高血压治疗的认识不断加深，相关指南在治疗理念上也发生了一些改变，逐渐强调对高风险高血压患者应进行起始联合治疗；欧美指南的推荐比较积极，中国高血压指南亦存在这种趋势。欧美指南推荐常规剂量的起始联合治疗，遵循可耐受的原则联合治疗；中国指南考虑到患者的安全性问题，推荐小剂量起始联合。起始大剂量联合治疗导致血压下降过快，会给患者带来一定的风险，但相关临床研究证实，早期血压达标将给患者预后带来获益，因此中国高血压指南也提出了4~12周血压达标这一理念。通过CHIEF研究结果可以看到，无论是CCB联合ARB还是CCB联合利尿剂，起始小剂量联合治疗对于提高患者血压达标率具有积极作用，同时也确保了患者的安全性。结合我国临床实际以及我国的循证证据，起始小剂量联合治疗是更为妥善的选择。

《门诊》：多个指南均肯定了单片复方制剂有依从性高、简化治疗、血压控制率高等众多优势，就如“510/520”组合（5 mg氨氯地平＋10 mg阿托伐他汀和5 mg氨氯地平＋20 mg阿托伐他汀）它是如何带来更多CV获益的？哪些人群应优选“510/520”治疗策略？

张宇清教授：5 mg氨氯地平＋10 mg阿托伐他汀的“510”组合对于没有心血管合并症的患者是一个非常合适的一级预防选择，也是相对比较安全的选择。中国高血压指南推荐这类人群的LDL-C目标值为2.6 mmol/L，10 mg阿托伐他汀作为中等剂量他汀更适合这类患者。5 mg氨氯地平＋20 mg阿托伐他汀的“520”组合，阿托伐他汀剂量更高，更适合已经存在一些合并症的患者，这类患者的LDL-C目标值更低，需要更强的他汀治疗来降低心血管事件风险。单片复方制剂依从性高、简化治疗、血压控制率高等优点已成为临床专家的共识，“510/520”组合（5 mg氨氯地平＋10 mg阿托伐他汀/5 mg氨氯地平＋20 mg阿托伐他汀）则为不同类型患者提供了更为精准的治疗，为临床医师提供了更多的选择。