结直肠癌的发病机制、筛查和预防 一文汇总

结直肠癌是全球第四大致命癌症，每年约有90万人死于结直肠癌。随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，结肠癌的...

结直肠癌是全球第四大致命癌症，每年约有90万人死于结直肠癌。随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，结肠癌的发病率正逐年上升。2018年预计我国结直肠癌新发病例超过52.1万，死亡病例约24.8万，新发和死亡病例均接近全世界同期结直肠癌病例的 30%。因此，开展积极的肿瘤防治对策，对降低中国大肠癌的发病率和死亡率具有重要的意义。本文总结了结直肠癌的发病机制、筛查和预防，以飨读者。大多数结直肠癌由息肉引起。过程起始于异常的腺窝，后演变为癌前病变（息肉），最终发展为结肠直肠癌，持续约10 - 15年。目前认为，大多数结直肠癌来源于干细胞或干细胞样细胞。基因和表观遗传学改变的不断积累使抑癌基因失活，并激活癌基因，最终导致癌症干细胞的产生，癌症干细胞是肿瘤形成和维持所必需。

目前，主要有两种不同的癌前病变途径（图1）：一是传统腺瘤癌途径（也称为染色体不稳定序列）导致70% ~ 90%的结肠直肠癌，二是锯齿状瘤变途径（10% ~ 20%的结肠直肠癌）。

右半结肠癌与左半结肠癌和直肠癌的分子特征不同，此外，胚胎学、生物学和解剖学的特征也有差异（图2）。

2014年，基于基因表达的不同，将结直肠癌分为4个分子亚型（[CMS] 1-4）（MSI免疫[CMS1]、典型[CMS2]、代谢[CMS3]、间质[CMS4]）。右侧结直肠癌多为MSI-免疫和代谢类型。目前临床研究正在探索CMS分型是否可作为预后或预测的标志物。患者可出现各种体征和症状，如隐蔽性或明显的直肠出血、排便习惯改变、贫血或腹痛。但在大肠癌发展到晚期之前，基本表现无症状。相比之下，无论良性恶性，直肠出血是一种常见的症状，因此，需要识别其他危险因素，以帮助确定哪些人群应进行进一步的结肠镜检查。新发直肠出血症状，一般建议45岁或45岁以上人群进行结肠镜检查。在较年轻患者中，危险因素可帮助识别结直肠癌，比如结直肠癌家族史、排便习惯改变、不明原因的体重下降，血液与粪便混合（非粪便表面有血）。目前，结直肠癌发病率≥30.0/10万的30个国家几乎都开展了基于人群结直肠癌筛查或结构化的伺机筛查，36个发病率≥25.0/10万的国家均进行了人群筛查试点。我国结直肠癌年龄标化发病率（世界标准人口）已达23.7/10万，其中男性发病率为 28.1/10 万，女性为 19.4/10万。

人群筛查与伺机筛查有机结合

1）人群筛查：50~75 岁人群，无论是否存在报警症状。2）伺机筛查：无症状一般个体，参照人群筛查年龄范围，可酌情放宽；有症状特别是有结直肠肿瘤报警症状的个体，不作年龄限制

粪 便 隐 血 试 验（FOBT）：FOBT是结直肠癌无创筛查的最重要手段，包括化学法和免疫化学法。化学法粪便隐血试验人群筛查参与率相对较高，研究证实其能降低结直肠癌的死亡率。免 疫 化 学 法 粪 便 隐 血 试 验（FIT）的特异性、敏感性及阳性预测值明显提升，更适用于人群筛查，目前推荐每年进行1次FIT检测。

粪便DNA检测：美国多个权威组织推荐将其应用于无症状人群结直肠肿瘤早期筛查，推荐周期为1~3年1次。

结肠镜检查：结肠镜检查在结直肠癌筛查中占据独特而不可替代的地位，是结直肠癌筛查流程的核心所在。结肠镜下活检或切除标本的病理检查是结直肠癌确诊的金标准，镜下切除癌前病变可降低结直肠癌的发病率和死亡率。结肠镜可直接观察到结直肠腔内壁，是发现肠道肿瘤最敏感的方法，但结肠镜检查仍有一定漏诊率，主要发生在近端结肠，以锯齿状息肉和平坦腺瘤为主。推荐筛查周期为每5~10年1 次高质量结肠镜检查。

其他筛查方法还包括乙状结肠镜筛查、结肠CT成像技术、结肠胶囊内筛查等，目前不推荐用于结直肠癌的筛查。越来越多的证据表明，戒烟、健康饮食和定期锻炼可以预防结直肠癌的发生，包括每天锻炼30min、摄入牛奶、全谷物饮食、新鲜水果、坚果和蔬菜、钙和纤维素。

此外，有药物也可以降低结直肠癌的发展风险。维生素补充物和激素替代疗法与降低结肠直肠癌风险相关。但是，对于几种化学预防药物，观察性研究和随机试验都有不同的结果。例如，流行病学和临床前数据表明，较高的维生素D和钙的摄入可降低结直肠癌风险。而在一项随机试验中，每天服用维生素D和钙补充剂在3~5年内并没有显著降低结直肠癌的风险。

经常服用阿司匹林和非甾体抗炎药也可能与降低结直肠癌风险有关。2016年，美国预防服务工作组（USPTF）建议50-69岁的成年人使用低剂量阿司匹林作为心血管疾病和结肠直肠癌的一级预防，但并没有被其他国家采纳。

预防结直肠癌最好的方法是结肠镜检查。虽然具有侵入性，但具有很高的敏感性和特异性，并有机会直接清除前体病变和早期癌症。高危人群（例如有遗传或家族风险的人群）、长期溃疡性结肠炎患者，以及有腺瘤或结直肠癌病史的患者，建议定期进行结肠镜检查。

参考文献：

1. Evelien Dekker, Pieter J Tanis, Jasper L A Vleugels , et al. Colorectal cancer. Lancet 2019; 394: 1467–80

2. 中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见. 中华医学杂志 2019 年10月15日第 99 卷第38期

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