聆听“内-心”深处的对话——从指南变革展望糖尿病患者未来治疗方向 CDS2019

随着循证证据的不断积累、相关指南的不断更新变革，糖尿病患者糖心兼治的理念已逐渐深入人心，并成为临床实践糖尿病管理努力的方向。...





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会议由华中科技大学同济医学院附属协和医院陈璐璐教授和北京大学第三医院洪天配教授联袂主持。北京大学人民医院的纪立农教授以内分泌领域指南更新为主线，强调了糖心兼治的必要性。随着循证证据的不断积累，糖尿病治疗理念也不断演变，糖尿病治疗路径逐渐由原来的以降糖为主要目标逐步向以患者为中心，强调心血管结局转变，糖心兼治的新理念成为大势所趋。

就糖尿病的治疗而言，良好的代谢控制只是手段，预防和延缓并发症才是目标。心血管疾病是糖尿病患者的首要死因，但传统强化降糖治疗能否降低心血管疾病风险却仍存争议。与此同时，越来越多降糖药物的心血管结局试验（CVOT）不断出台并带来令人惊喜的结果（如利拉鲁肽可降低心血管事件风险）。正是在这种背景下，心血管疾病（尤其是处于心血管事件链早期阶段的ASCVD）逐渐在指南的高血糖管理路径中得以体现，糖心兼治的新理念逐渐走入大家的视线（图1）。

最新ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理共识（2018版）及ADA指南（2019版）均强调，对于二甲双胍治疗效果不佳的2型糖尿病患者，若合并ASCVD、心衰或CKD，则推荐加用具有心血管获益的药物如GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）或SGLT2抑制剂。最新荟萃分析的结果也支持GLP-1RA及SGLT2抑制剂用于不同心血管疾病人群。值得强调的是，基于CVOT证据，在诸多GLP-1RA中，指南对利拉鲁肽的推荐级别最高（图2）。

综上可见，目前在糖尿病领域的国际权威指南中，GLP-1RA利拉鲁肽已被推荐用于2型糖尿病二线治疗和心血管疾病的二级预防。有关利拉鲁肽的大型真实世界研究更是明确显示，利拉鲁肽治疗在有/无心血管疾病的患者中均能显示出心血管获益。展望未来，利拉鲁肽这一具有心血管获益的新型降糖药物有望在糖心兼治中发挥更广泛的作用并应用于2型糖尿病患者心血管一级预防。

四川省人民医院的孔洪教授从心血管领域指南更新的视角强调了糖尿病与心血管疾病共病管理的必要性。她指出，冠心病患者有相当比例合并糖尿病，合并糖尿病的患者动脉粥样硬化病变更弥漫。因此，糖尿病与心血管疾病的共病管理受到心血管领域的广泛关注。

近年来，经过长期临床实践和循证医学证据积累，心血管疾病管理逐渐走向标准化治疗。但是，强化标准化治疗后糖尿病患者仍有心血管疾病残余风险。LEADER研究结果显示，在标准治疗基础上，利拉鲁肽不仅可使主要不良心血管事件风险降低13%，还可使心血管死亡及全因死亡风险分别降低22%和15%（图3）。

随着降糖药物CVOT证据的积累，众多心血管领域指南及共识对CVOT结果给予高度重视，推荐GLP-1RA如利拉鲁肽用于心血管疾病的二级预防和/或一级预防，用于糖尿病的二线治疗或一线治疗。其中，2019年9月最新颁布的ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南明确推荐GLP-1RA如利拉鲁肽用于合并ASCVD或高危/极高危心血管风险的2型糖尿病患者的一线治疗和心血管疾病的一级及二级预防（图4）。





在内-心对话环节，由洪天配教授主持，上海长征医院石勇铨教授、大连医科大学附属第二医院张萍教授、四川省人民医院孔洪教授就糖尿病患者心血管疾病管理，糖尿病合并ASCVD患者降糖药物选择及2型糖尿病患者合并多重心血管危险因素治疗等话题进行了热烈讨论。石勇铨教授指出GLP-1RA利拉鲁肽可改善糖尿病患者心血管结局并降低死亡风险，对于已合并心血管疾病的糖尿病患者应尽早使用利拉鲁肽！

张萍教授指出2型糖尿病治疗已从关注HbA1c转向关注患者的心血管结局的个体化治疗，利拉鲁肽可以早期应用、全程应用、足量使用使患者获得糖心保护和多重获益！

孔洪教授指出糖尿病患者心血管风险主要是ASCVD（约80%），GLP-1受体激动剂利拉鲁肽具有减轻体重、调控血脂、控制食欲、降低血糖、抗动脉粥样硬化等多重作用。LEADER研究结果显示利拉鲁肽的心血管获益主要来自对ASCVD结局的有效干预。因此，对于糖尿病合并ASCVD患者可优选利拉鲁肽治疗！糖心兼治，对症下药；信而有证，革旧维心！内-心深度对话，立足现实临床需求，探索药物临床特点，解密药物选择要诀。未来随着循证证据的不断丰富和积累，相信2型糖尿病患者的降糖之路必将越走越宽，GLP-1RA利拉鲁肽这一具有心血管获益的新型降糖药也必将成为2型糖尿病管理的中流砥柱。






（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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