心动在线丨过目难忘的急性肺动脉栓塞

《心动在线》栏目是由天津医科大学总医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的精品超声心动图专栏，由超声心动图室杜鑫、黄灿亮主任负责，以典型或少见的超声心动图检查结果为切入点，结合病例进行分析，，提高临床医生的超声诊断能力和水平。...





【栏目简介】

患者女性，67岁，主因“颅骨外伤术后20天，喘憋伴低血压6小时”由外院转入我科。

患者于入院前20天因外伤致头颅、脚踝骨折，就诊于外院并接受颅骨手术，6小时前突发憋喘，伴有大汗，血压持续在80~90/50~60 mmHg，紧急行床旁超声检查，提示“右房内活动性团块，考虑粘液瘤”，遂转入我科进一步治疗。

心电图：窦性心动过速（144次/分），SⅠQⅢTⅢ（图1）。

心电监护：窦性心动过速（144次/分），血压85/56 mmHg，呼吸24次/分，血氧饱和度67%。

紧急行床旁超声检查会诊：主肺动脉增宽，左心偏小，右心增大，右室壁节段性运动障碍，右房游离性血栓，三尖瓣轻度反流，肺动脉高压（收缩压约40 mmHg）。

结合患者的临床情况和超声发现，立即确诊为急性肺栓塞。与家属沟通并排除大出血风险后，立即给予阿替普酶溶栓治疗。溶栓治疗后患者情况明显好转，第2天复查床旁超声，提示右房内血栓消失。

患者病情允许后行肺动脉CTA，提示两肺多发急性肺栓塞（图12）：右肺上叶尖、前、后段肺动脉，中叶内侧段及下叶背段、基底干、内、前、后基底段肺动脉腔内均可见充盈缺损，部分骑跨；左肺上叶前段、尖后段及舌段、基底干肺动脉腔内均可见充盈缺损。

肺动脉栓塞（肺栓塞）指全身静脉系统及右心腔内各种栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍的一种临床综合征。肺栓塞是一种较为常见且危害较大的肺血管疾病。在美国等西方国家，肺栓塞的发病率在心血管疾病中居第3位，其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，占死亡原因的第3位。

据不完全统计，美国1979~1999年间其在住院患者中的发生率为0.4%，每年新发人数超过60万。欧洲尸检资料中肺栓塞发生率达18.3%。国内尸检资料表明肺栓塞占尸检总数的4%~11%。尽管如此，由于缺乏特异性的临床表现，肺栓塞的真正发生率很难估测。

1. 急性肺栓塞分类及病理生理改变

急性肺栓塞可分为大面积肺栓塞、次大面积肺栓塞和低危肺栓塞。大面积肺栓塞是指急性肺栓塞伴低血压（收缩压＜90 mmHg持续至少15分钟或需要升压药物维持，且排除其他原因，如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍等）、无脉或严重持续性心动过缓（心率＜40次/分，有休克症状或体征），为高危肺栓塞，早期死亡率极高（＞15%），一般要求紧急予以溶栓治疗或血栓切除术。本例患者诊断为大面积肺栓塞，属高危患者。

次大面积肺栓塞是指急性肺栓塞不伴体循环低血压（收缩压≥90 mmHg），但合并右室功能障碍或心肌坏死。有下列一项即有右室功能障碍：①超声心动图示右室扩张或右室收缩障碍；②CT示右室扩张；③BNP升高（＞90 pg/ml）；④NT-proBNP升高（＞500 pg/ml）；⑤心电图改变（新发生的完全性或不完全性右束支传导阻滞、前间隔导联ST段抬高或压低或前间隔导联T波倒置。出现下列一种情况即为心肌坏死：①TnI升高（＞0.4 ng/ml）或TnT升高（＞0.1 ng/ml）。次大面积肺栓塞通常通过超声心动图协助诊断，早期死亡率在3%~15%，常需住院接受个体化治疗。

除大面积和次大面积以外的肺栓塞患者均属于低危肺栓塞，常不伴有右室功能障碍和心肌损伤，早期死亡率＜1%，常不需住院治疗。

急性肺栓塞的病理生理改变见图13。当血栓阻塞＞25%肺动脉床时，才会出现明显的血流动力学改变。此时，肺血管阻力持续增加（急性肺动脉高压），右室压力升高，导致右室急性压力负荷过重、扩张、运动减弱和功能障碍，室间隔凸向左室，进而导致左室舒张期充盈受损。增加的右室壁张力还可使右冠状动脉受压，导致心肌缺血甚至梗死。另一方面，左室充盈不足会导致左室心排出量下降以及收缩压下降，冠状动脉血供减少，导致心肌缺血，循环衰竭和死亡亦随之而来。在这一病理生理变化过程中，超声心动图可非常准确地估测肺动脉压力，评估右室的结构、功能和室间隔运动的情况。

尽管急性肺栓塞的死亡率非常高，但大多数患者的死亡是因为没有得到及时的诊断而延误了治疗。因此，早期识别和及时治疗这些高危患者可降低死亡率和改善预后。

2. 超声心动图在肺栓塞诊疗中的重要价值

目前用于评估急性肺栓塞的方法有多种，见表1。在这些方法中，D-二聚体、BNP、肌钙蛋白、肺动脉CT等检查方法具有较高的敏感性及特异性。然而，从诊断肺栓塞的检查程序来看，超声心动图具有无创性、经济性、可床旁操作、迅速提供信息、无副作用和可重复性等优点，可作为诊断肺栓塞的筛选方法，也是在急诊情况下重要的鉴别诊断方法，尤其对伴有休克或低血压状态的高危肺栓塞患者。超声心动图在评估危险分层、血流动力学变化和治疗效果等方面具有非常重要的作用。目前，次大面积肺栓塞的诊断主要依靠超声心动图检查，即右室扩张或右室收缩障碍。研究表明，此类患者属于较高危险人群，其死亡率较无右室功能障碍者高。

肺栓塞的超声征象见表2，包括直接征象和间接征象。直接征象是右心系统内栓子，可以直接确诊肺栓塞。间接征象可反映肺栓塞的病理生理改变，了解肺动脉压力、右心结构与功能，有助于肺栓塞的诊断。然而，这些征象并非肺栓塞所特有，其他一些疾病亦可表现，如右室梗死、结节病、肺部疾病等，需注意鉴别。本例患者就只有间接征象，但结合病史、血化验及心电图，就高度怀疑肺栓塞，最终通过肺动脉CT确诊。超声心动图可通过多种方法估计肺动脉收缩压，一般使用三尖瓣反流法测定。急性肺栓塞可引起肺动脉压力轻中度增高，压力一般＜60 mmHg，不伴有右室壁增厚。另外，超声心动图还用于鉴别诊断，可以了解主动脉、左心和心包的情况，以除外常与急性肺栓塞相混淆的紧急临床情况，如主动脉夹层、急性心肌梗死和心脏压塞。

如果确诊为急性肺栓塞，超声心动图检查将有助于识别高危患者。其高危特征为右室功能障碍、右心内自由浮动性血栓和卵圆孔未闭。显而易见，本例患者属于高危。右室功能障碍的超声征象见表3。在血压正常的患者中，右室功能障碍是早期死亡的一个独立预测因子。McConnell 征指右室游离壁运动减弱，而右室心尖部运动正常，为肺栓塞的一个特异性征象。有右心血栓的患者，30天内的死亡率可高达29%。另外，研究也证实若存在卵圆孔未闭，死亡率会明显增高。

最后，超声心动图可指导肺栓塞患者的治疗和评估疗效。急性肺栓塞的治疗方案见图14。从中可见，对于高危肺栓塞患者，应及时行溶栓或血栓切除术。如果治疗后复查超声心动图发现右室大小和功能恢复正常、右室流出道血流加速时间正常、肺动脉收缩压降低和血栓消失，将提示治疗有效。本例患者采取溶栓治疗，2周后复查超声心动图证实了治疗效果。

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专家简介杜鑫，医学博士，天津医科大学总医院心血管病中心超声心动图室主任，主要从事心血管内科疾病及心脏超声的临床、教学与科研工作。曾赴英国牛津大学及帝国理工大学工作学习4年。

曾任中华医学会心血管病学分会结构心脏病学组委员和天津市卫生局超声质量控制中心专家，现任中国超声医学工程学会超声心动图委员会常务委员、中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会超声造影培训部专家、天津市心脏学会心脏影像专业组副主任委员、卫生部海峡两岸医药卫生交流协会超声医学专家委员会青年委员、天津市心脏学会理事、天津市超声医学工程学会理事、天津市医师协会超声科医师分会委员、天津市中西医结合医学影像学会青年主任委员、滨海浆细胞疾病多学科协作联盟影像学组组长。

兼任EHJ中文版和JACC中文版青年编委，国际心脏病杂志和天津医药特邀审稿人，发表多篇SCI及中文核心期刊论著，主译1部著作《超声心动图诊断的解剖学基础与临床》，并参编多部著作。

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