微课堂丨李妍：ACS非血运重建患者最新优化抗栓策略（下）

对于ACS患者，血运重建可在急性期保障充足，的组织灌注，缓解心肌缺血；药物治疗可降低动脉，粥样硬化血栓复发风险，改善患者预后，血运重建+药物治疗应作为acs，患者的标准方案。然而，部分患者因受多种，因素影响，并未接受血运重建，只接受了药物保守治疗...





对于急性冠脉综合征（ACS）患者，血运重建可在急性期保障充足，的组织灌注，缓解心肌缺血；药物治疗可降低动脉，粥样硬化血栓复发风险，改善患者预后，血运重建+药物治疗应作为acs，患者的标准方案。然而，部分患者因受多种，因素影响，并未接受血运重建，只接受了药物保守治疗。这部分患者面对如此高的急性期和长期，心血管和死亡风险，该如何治疗？

本节微课堂上，空军军医大学，第二附属医院（唐都医院）李妍教授介绍了acs非血运重建患者的，治疗现状及预后，阐述了acs的病理机制，及进展，并细致讲解了acs非血运重建患者的，最新优化抗栓策略。本文介绍acs，抗血小板策略、特殊acs非血运重建患者抗血小板治疗以及，出血管理及患者教育。

一. ACS抗血小板治疗策略

2018共识关于p2y12受体抑制剂，选择和时长的推荐

·  非血运重建ACS患者在阿司匹林基础上应尽早联合应用一种P2Y12受体抑制剂。P2Y12受体抑制剂选择应权衡缺血和出血风险，可首选替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg、2次/天维持），当临床判断出血风险较高（如合并出血高危因素，或crusade评分>40）或替格瑞洛不适用、不耐受、不可获得时，氯吡格雷（300 mg负荷剂量，75 mg/d维持）是合理的选择。

·  非血运重建ACS患者，推荐DAPT（替格瑞洛或氯吡格雷，联合阿司匹林）至少持续12个月，除非存在高出血(高出血，)风险或存在出血等其他禁忌证。

·  非血运重建ACS患者，如出血风险较低或治疗期间，无出血并发症，可考虑dapt，超过12个月，最长至30个月。

·  心肌梗死后1~3年且伴有至少，1项缺血高危因素（≥65岁、糖尿病、2次心肌梗死、多支病变、肌酐清除率＜60 ml/min）者，可考虑采用阿司匹林，联合替格瑞洛（60 mg、2次/天）长期治疗，最长可至36个月，治疗期间严密监测出血。

·  出血风险较高的非血运，重建acs患者，应考虑至少1~3个月氯吡格雷，联合阿司匹林治疗，随后长期阿司匹林或，氯吡格雷单药治疗，且需密切注意出血，发生情况。

2017 ESC DAPT指南推荐

对于仅接受药物治疗且使用DAPT的ACS患者DAPT时长，推荐如下。

2019 ESC CCS指南推荐

2019 ESC ccs指南延长dapt，推荐的等级提升。

2019 ESC ccs指南更新了acs后，12个月以上患者的dapt选择。

2018共识关于口服P2Y12受体抑制剂之间转换的推荐

关于P2Y12受体抑制剂的升阶和降阶治疗，2018共识做出如下，推荐。二. 特殊acs非血运重建患者，抗血小板治疗

特殊人群包括，年龄≥75岁、合并缺血性卒中/TIA、合并肾功能不全、糖尿病、痛风/高尿酸血症、血小板减少症、合用口服抗凝药患者等。2018共识关于特殊类型非血运重建acs患者抗，血小板治疗的推荐如下。

1. 年龄≥75岁者

年龄≥75岁的非血运重建ACS患者，建议在阿司匹林基础上首选联合，氯吡格雷治疗，疗程12个月，可根据患者缺血与出血风险个体化，延长或缩短。出血风险低的患者，阿司匹林联用替格瑞洛，可作为治疗选择，但应警惕出血风险。

2. 合并肾功能不全者

ACS合并轻中度肾功能不全患者，推荐阿司匹林（100 mg/d）联合替格瑞洛（负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/天）或氯吡格雷（负荷剂量300 mg，维持剂量75 mg/d）。重度肾功能不全（eGFR＜30 ml· min-1· 1.73m-2）患者，首选阿司匹林（100 mg/d）联合氯吡格雷（75 mg/d）。

3. 合并糖尿病者

合并糖尿病的非血运重建ACS患者，可在阿司匹林基础上联用一种P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛180 mg负荷剂量，90 mg、2次/天维持；或氯吡格雷300 mg负荷剂量，75 mg/d维持），并持续至少12个月。

4. 合并缺血性卒中/TIA者

合并急性轻型缺血性卒中或TIA的非血运重建ACS患者，推荐发病早期（24小时内）开始阿司匹林联合氯吡格雷，治疗，21天后权衡缺血和出血风险，决定dapt或氯吡格雷单药长期治疗。合并中重度缺血性卒中的非血运，重建acs患者，推荐发病早期（24小时内）开始阿司匹林或氯吡格雷，单药治疗，2周后权衡缺血和，出血风险决定是否恢复dapt。既往合并缺血性卒中或tia，史的非血运重建acs患者，推荐阿司匹林联合氯吡格雷或，替格瑞洛持续治疗12个月。

5. 痛风/高尿酸血症者

合并痛风急性发作的非血运重建ACS患者，急性期可选用西洛他唑，联合氯吡格雷（75 mg/d）治疗。合并高尿酸血症的非，血运重建acs患者，首选阿司匹林（75~100 mg/d）联合氯吡格雷（75 mg/d）治疗12个月。

6. 合并血小板减少者

非血运重建ACS患者若血小板60×109/L~100×109/L时，可考虑氯吡格雷联合，阿司匹林治疗；血小板30×109/L~60×109/L时，建议慎用抗血小板药物，可考虑单药（氯吡格雷或阿司匹林）维持治疗，避免使用替格瑞洛；血小板计数低于30×109/L时，建议停用所有，抗血小板药物。

7. 合用口服抗凝药者

合并静脉血栓栓塞症（VTE）的非血运重建acs患者可选择阿司匹林和氯吡，格雷及新型口服抗凝药（NOAC）或华法林三联，抗栓至少3个月；出血风险较高者，可起始给予noac或，华法林加氯吡格雷双联抗栓。

高缺血(高缺血)风险，acs合并非瓣膜性房颤（NVAF）患者，应用noac或华法林加阿司匹林，及氯吡格雷三联抗栓至少1个月，权衡缺血和出血风险后可持续三联，抗栓最长至6个月，之后继续noac或华法林加氯吡格雷两联，抗栓治疗至12个月，其后予oac，单药长期治疗。高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）的ACS合并NVAF者，可起始给予noac或华法，林加氯吡格雷双联抗栓3~12个月，其后OAC单药长期治疗。

8. 抗血小板药物治疗反应多样性处理

基因多态性相关的抗血小板药物反应性差异对个体临床结果的影响尚不确定，不推荐常规进行，cyp2c19基因型检测。血小板功能检测不能独立预测非，血运重建acs患者的长期出血风险，不推荐常规监测；但对需要换用P2Y12抑制剂的患者，可检测血小板功能以指导P2Y12抑制剂的转换。三. 出血管理及患者教育

1. 出血管理

2018共识对于出血并发症管理的推荐如下。

2. 患者教育

实施患者教育可提高ACS患者自我护理依从性，改善ACS患者的预后。鼓励对患者及家属，定期开展教育培训，应强调以下内容：acs血栓形成及其，不同的临床特征；血小板在acs事件中的，关键作用；持续抑制血小板，活性的重要性；抗血小板药物长期使用，的必要性；抗血小板药物应用指导（药物用法、剂量、药物不良反应及，用药注意事项等）；心理指导以及积极，坚持治疗的重要性。四. 总结

·  acs患者长期缺血事件风险，仍不容忽视，需要长期抗血小板治疗。

·  acs非血运重建患者，抗血小板治疗中国专家共识（2018）指出，规范的抗血小板治疗，有望改善非血运重建acs患者，的临床预后。

·  非血运重建acs患者的，dapt方案如下。

① 阿司匹林基础上应尽早联合应用一种P2Y12受体抑制剂。

② P2Y12受体抑制剂选择：首选替格瑞洛，当判断出血风险较高或替格瑞，洛不适用/不耐受/不可获得时，氯吡格雷是合理的选择。

③ DAPT时长：至少持续12个月，除非存在高出血(高出血，)风险或存在出血等其他禁忌证。

④ 综合评估患者缺血和，出血风险，指导个体化的抗栓方案。

·  鼓励对患者及家属，定期开展教育培训，主要包括acs患者血栓抑制的，重要性及长期抗血小板治疗的必要性。

上期回顾

微课堂丨李妍：acs非血运重建患者最新，优化抗栓策略（上）

专家简介李妍博士，教授、主任医师，空军军医大学唐都医院心血管内科主任、美国心脏病学会专家会员（FACC）、美国心血管造影及，介入学会委员（FSCAI）、全军心血管分会常委、国家卫健委首批介入，培训导师、中国医师协会，高血压分会委员、陕西省医学会心血管病学分会，常委等。

擅长复杂冠心病介入治疗，尤其是激光、旋磨、药物球囊及OCT/ivus辅助的复杂介入，治疗。擅长房颤的药物及左，心耳封堵治疗。主持国家自然科学基金课题，4项、军队及省部级课题6项、国家支撑计划子课题1项。发表sci及核心，期刊论文70余篇；荣获军队医疗一等奖，享受全军优秀人才岗位，津贴。

    关注 心在线