高血压患者血脂

林金秀：关于高血压患者综合管理的思考

高血压与高胆固醇血症，既有独立的致病机制，又存在一定的相互作用，共同促进动脉粥样硬化（AS）的发生与发展。新版……...

高血压与高胆固醇血症，既有独立的致病机制，又存在一定的相互作用，共同促进动脉粥样硬化（AS）的发生与发展。新版ACC/aha高血压管理指南与我国最新高血压指南均推荐，对高血压患者进行综合管理，综合管理是未来高血压患者长期管理，的一大趋势。如何对高血压患者进行合理有效的，综合管理是广大临床医师面临的共同问题，如何在进行综合管理的同时提高患者依从性也是，治疗过程中的重要挑战。为此，《门诊》杂志特邀中国高血压联盟，副主席、福建医科大学附属第一医院心内科林金秀，教授针对高血压患者的综合管理问题进行解答，分享他对于高血压患者，综合管理策略的思考。

《门诊》：控制高血压的最终目的，是降低ascvd发生率及死亡率，但高血压并非孤立存在，新版ACC/aha高血压管理指南明确推荐高血压患者监测和管理其他，可改变的心血管危险因素。因此，对于高血压患者的综合，管理应注重哪些方面？我国新版高血压指南对此有何推荐，(何推荐)？

林金秀教授：心脑血管病现已成为我国居民死亡，的第1位原因，约占总死亡人数的40%。导致心脑血管病，的原因很多，如三高、肥胖、吸烟等，而高血压则是最重要的危险，因素之一。因此，降低心脑血管病风险，管好高血压就如同抓住了“牛鼻子”。

但单纯控制血压显然不够，患者仍存在很多残余风险，如高血脂、高血糖、肥胖，甚至高尿酸、高同型半胱氨酸等，都会加重患者高血压程度，导致动脉粥样硬化的发生、发展。单纯高血压并不可怕，但如高血压合并有多种，其它危险因素，患者的心脑血管事件发生率将呈，几何级别增加。因此无论是欧美指南还是，我国指南，都强调对高血压，患者进行综合管理。其中，患者综合筛查是非常重要，的部分，对于高血压患者，除了包括24小时动态血压在内的，血压情况外，还要尽量了解其它残余，风险。值得一提的是，我国指南在强调综合管理的同时还添加了，一个有中国特色的部分，即与高血压密切相关，的同型半胱氨酸水平筛查。

《门诊》：在高血压患者的综合，管理中，血脂管理也是其中，的重要一环，但当前我国血脂管理，现状并不理想，您认为这种情况的产生，原因何在？结合《2019 ESC血脂异常管理指南》，您认为我国患者适合怎样，的调脂治疗？

林金秀教授：当前我国血脂异常患者，将近1.6亿，高血压患者也有2亿以上，其中40%左右的高血压患者可能合并有不同，程度的血脂异常。高血脂症与动脉粥样硬化，密切相关，但我国，高脂血症总体检出率、治疗率，尤其是达标率还是很低的，甚至比高血压还低。主要原因包括，以下几个方面。

首先，依从性问题。患者往往存在一些误区，比如认为“我已经好了，可以不吃了”，“我吃的药太多，能减少一种是一种”等；关于这些问题，可通过让患者参，与其血压血脂的管理，使患者明白高血压、高血脂等慢病进行，长期管理的重要性，从而达到早期管理、早期治疗、早期达标、长期管理、长期获益的目的。其次，高血脂无症状。高血压、高血糖通常会，表现出一些症状，而高血脂作为动脉粥样，硬化的重要原因，却几乎无症状。因此高血脂症才是真正的，无声杀手，需高度重视。再次，经济因素。最后，伪科学的传播。一些不负责任、不科学的报道增加了，患者的顾虑，导致部分患者吃药时，吃吃停停，管理不善。

最新发布的《2019 ESC血脂异常管理指南》中，有2个新内容(新，内容)值得我们借鉴，一个是强化降脂，另一个是联合治疗调脂。结合我国的具体情况，我国患者的具体调脂治疗可，参考以下几点。

（1）强化降脂两步走。最新ESC指南指出，极高危患者的LDL-C目标值从1.8 mmol/L且降幅≥50%，降低至1.4 mmol/L且降幅≥50%；高危患者LDL-C目标值从2.6 mmol/L降至1.8 mmol/L。但结合我国具体情况，无论是一级预防，还是二级预防，将LDL-C从2.6 mmol/L进一步降至1.8 mmol/L，或从1.8 mmol/L进一步降至1.4 mmol/L，虽能带来一定获益，但获益很小；结合我国LDL-C达标率低的现状，降脂治疗分两，步走可能更加合理，即在二级预防中首先，将ldl-C降至1.8 mmol/L，如果患者可耐受，再降至1.4 mmol/L，在一级预防中先降至2.6 mmol/L，如果患者可耐受，则可降至1.8 mmol/L。

（2）中等强度他汀联合调脂。《2019 ESC血脂异常管理指南》推荐高强度他汀治疗，但结合我国人群特点，及我国多项临床研究结果，高强度他汀对我国居民不一定能，带来明显的获益。因此首先考虑中等强度他，汀治疗可能更加适合我国国情。如中等强度他汀无法达标，可考虑联合依折麦布，再无法达标，可联合PCSK9抑制剂。

（3）早期、长期综合管理。越早管理，获益越大；血脂管理和血压管理一样需要，长期综合管理，在合理用药、保障安全、确保依从性的情况下，长期调脂达标，才能长期获益。

《门诊》：在高血压患者的综合，管理中，您如何看待氨氯地平/阿托伐他汀（5 mg/20 mg）单片复方制剂的重要性？单片复方制剂这一形式将为，临床带来哪些获益？血压血脂联合控制对我国动脉，粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的防治具有哪些意义？

林金秀教授：对于同时伴有高血压，和高血脂的患者，氨氯地平/阿托伐他汀（5 mg/20 mg）单片复方制剂是非常重要，的选择。首先，单片复方制剂可，提高患者依从性。患者依从性问题是我，国高血压、高血脂控制率偏低的重要，原因，而通过以单片复方制剂的，形式将多种药物整合于一片药物中（比如氨氯地平/阿托伐他汀单片复方制剂），不仅可起到调脂，降压的效果，还可有效减少患者，服药次数，提高患者依从性，进而大大提高血压、血脂达标率。其次，一片药既可调脂降压，也可预防动脉粥样硬化，将大大增强患者信心，从而提高患者用药依从性，进而达到血压、血脂双达标，最终改善心血管，事件发生率，再次提高患者依从性，达到良性循环。最后，药物本身功效良好，钙通道阻滞剂（CCB）氨氯地平除了具有强有力的，平稳降压效果外，还具有抗动脉粥样，硬化作用，他汀则始终是当前调脂治疗，中的一线药物，以单片复方制剂的形式整合氨氯地平和阿托伐他汀是解决当前，高血压和高血脂控制率低的有效手段。

《门诊》：您如何看待氨氯地平配阿托，伐他汀？在剂量方面，5 mg氨氯地平和20 mg阿托伐他汀（520）作为复方制剂，您如何看待其剂量的，设置对于我们慢病管理的优势？

林金秀教授：5 mg的氨氯地平联合20 mg的阿托伐他，汀或许是更好的选择。因为众多的循证医学证据已，证明了5 mg氨氯地平、10 mg与20 mg阿托伐他汀，的安全性及有效性；此外，20 mg阿托伐他汀的调脂，效果相比10 mg阿托伐他汀可，进一步降低ldl-C至少6%，而且强化调脂治疗也是当前，的趋势。虽然我国LDL-C总体水平不高，但随着居民生活水平的，提高，预计未来总体LDL-C水平也将有所提高。无论是一级预防，还是二级预防，20 mg的阿托伐他汀，即可降低ldl-C 42~45%，可使绝大部分患者达标，且无需联合其它药物。因此，结合一级预防、二级预防的总体需求，在确保安全的前提下，5 mg氨氯地平和20 mg阿托伐他汀（520）可能更契合当前慢病管理，的临床实践。

《门诊》：为实现“健康中国2030”这一目标，临床实践中应如何，优化患者血压血脂管理策略？

林金秀教授：首先，做好筛查工作。推荐首诊测血压、家庭测血压，35岁成人应每年，检测血压1~2次；35岁以上成人，应每年进行常规血脂、血压、血糖检查。对于高血压患者，应在降压之前，对血脂、血糖、尿酸、同型半胱氨酸进行筛查，找出患病人群后，通过风险评估，给予其合理生活方式建议，如戒烟、限酒、控制体重、加强运动、健康饮食，甚至包括心理健康，改变不良生活方式习惯。

其次，必要时强化调脂降压。中等强度的他汀治疗（比如20 mg的阿托伐他汀），更加适合我国高血脂患者。

最后，应重视综合管理。高血压始终是慢病管理的“牛鼻子”，但血脂的管理仍然，不容忽视，同时血糖的管理也，非常重要，新型降糖药sglt2抑制剂的出现给，伴有心血管风险的糖尿病患者带来了新希望；早用药，早获益，LDL-c越早达标越有利于减少，心血管疾病风险。通过筛查，及时找出问题，采取生活方式干预，必要时进行强化调脂降压，综合控制各种危险因素，早发现、早管理、早治疗，才能更好地实现我国“健康中国2030”的宏伟目标。