液态活检备受推崇，能否撼动“金标准”的江湖地位？！

从组织活检到液态活检，肺癌精准诊断进阶...

日前，在深圳举办的“第六届罗氏诊断，全国肿瘤高峰论坛”上，沈阳市肺癌诊治中心、沈阳市胸科医院肿瘤内科，主任李茵茵(李茵茵)就液态活检在，肺癌中的临床应用进行了分享，她指出：“液态活检已成为组织，活检的有力补充。在部分应用场景中，液态活检相比组织活检，具有更大的优势，有助于进一步提高肺癌的，精准诊断和个体化治疗水平。”沈阳市肺癌诊治中心、沈阳市胸科医院肿瘤内科，主任  李茵茵

从组织活检到液态活检，肺癌精准诊断进阶

组织活检作为肿瘤诊断的“金标准”，在临床实践中，仍存一定的局限性，包括组织活检的滞后性、部分患者因自身条件，不适合组织活检、有创的组织活检可能加速，肿瘤转移风险、已发生转移的癌症患者组织，取样可能无法反映患者整体情况等[1]。此外，就肺癌而言，肺癌同一瘤体的不同位置、肿瘤细胞的分化与基因型，均存在差异，是一种高度异质性的肿瘤[2]。当发生疾病进展、药物耐药或癌细胞转移时，肿瘤细胞的亚克隆，不断变化，异质性情况更加多元，组织活检因而难以完全，覆盖临床的需求[3],[4]。

液态活检通过取样脑脊液、唾液、胸水、血液、腹水、尿液等对疾病进行诊断，能在一定程度上避免组织异质性对肿瘤，分子分型的影响。基于血液的液态活检是目前最，主要的研究方向，主要检测血液中游离，的循环肿瘤dna（ctDNA）、循环肿瘤细胞（CTC）和外泌体（Exosome）。

ctdna由肿瘤细胞释放到，血液中，往往带有肿瘤组织的，基因突变信息，能够检测到包含点突变（SNV）、短片段插入缺失（Indel）、融合基因（Fusion）、拷贝数变异（CNV）等各类基因突变，可有效覆盖临床用药所需，位点的检测。而CTC通常包含更多的信息，如更完整的转录组、蛋白表达等，但相较于已较为成熟的ctdna，提取和检测，将ctc从大量血细胞中富集出来并加以，检测的流程更加复杂。若能获得存活的CTC，对后续个体化医疗动物，模型构建将有较大帮助[5]。

李茵茵主任介绍道：“相较于组织活检，液态活检技术具有，三大明显优势：一是血检样本可及性更高，可以提升很多晚期和复发患者的，样本可及性，规避组织活检存在的潜在，临床风险；二是能够避免组织，样本异质性与取材的风险，同一肿瘤的不同位置、原发灶与转移灶的分子分型，都可能存在差异，而组织活检可能无法对，整个肿瘤区域进行全覆盖；三是可多次取样，更易于实现术后微小，残留病灶（MRD）以及治疗效果的动态监控。”

分子诊断指导，肺癌全程管理，助推精准医疗发展

肺癌液态活检技术主要包括数字PCR（dPCR）、实时定量PCR（qPCR）和二代测序（NGS）三种。其中，dpcr通常用于单位点(，单位点)检测；qpcr用于单基因(单基因)，多位点检测；ngs则可同时检测，大量基因的不同突变类型。

qpcr是目前最为成熟的，液态活检技术，当前主要应用于检测ctdna中的表皮，生长因子受体（EGFR）突变。以新一代cobas® EGFR突变检测（cobas® EGFR Mutation Test v2）为例，其采用等位基因特异扩增（ASA），利用PCR引物的3’端末位碱基必须与其模板dna互补才能，有效扩增的原理，设计等位基因特异性，pcr扩增引物，只有在引物3’碱基与模板配对时才能出现，pcr扩增带，使asa引物在野生型dna，上不扩增，减少假阳性率。

一项多中心、开放标签、随机化iii期研究试验，ensure，用于评估厄洛替尼与吉，西他滨/顺铂作为EGFR 19 Del/L858R IIIB / IV期非小细胞肺癌（NSCLC）患者一线治疗方案，的疗效和安全性，结果表明经cobas® EGFR Mutation Test v2血浆检出egfr激活突变的晚期，nsclc患者一线使用厄洛替尼治疗后，无进展生存期（PFS）比化疗有显著提升[6]。另一项II期、多中心研究aura2试验，的汇总分析得出，通过cobas® EGFR Mutation Test v2检测到血浆t790m阳性，的晚期nsclc 患者可以从一代EGFR-TKI 药物奥希替尼治疗中获益[7]。

cobas® EGFR Mutation Test v2可识别18-21号外显子区域42种，基因突变，包括L858R、19号外显子缺失、l861q等tki敏感性突变和，包括t790m在内的tki耐药性突变，是市场上覆盖点位，最多的egfr检测，有助于临床鉴别出更多能从靶向，治疗获益的患者。此外，NGS技术可获得 ctDNA 中各个基因的突变信息，有助于进一步避免，肿瘤异质性问题，全面分析肿瘤突变情况，同时在用药监测、MRD监测、血液肿瘤突变负荷（bTMB）监测等方面为临床，提供更多的决策依据[8]。然而，ngs在实际应用中，仍存在一些问题：如从每份血样中提取获得，的游离dna（cfDNA）都相对较少，样本量有限；cfdna中仅有极小的部分，是ctdna，存在背景噪音；不同研究对象之间的，肿瘤特异性突变也有所不同；同时ngs文库，制备流程复杂，各个环节的pcr都可能引入潜在，的扩增错误，从而影响检测准确性[9]。

罗氏诊断CAPP-seq深度测序技术，通过在文库构建、数据分析等环节的优化，引入单分子标签方案，有效提升了ngs技术用于检测ctdna中egfr，突变的特异性与敏感性。

基于AVENIO Surveillance 197 panel动态监测肺癌 MRD的临床试验共入组 40 例 Ib III 期局限性肺癌患者，在治疗结束后，4个月内首次（MRD界标点）进行血浆ctDNA 分析，之后每3-6个月动态，监测ctdna 水平，结果表明，ctdna阳性检测，可早于72%的影像学诊断的肿瘤复发，中位时间提前5.2个月。无论在MRD界标点，还是全随访病程，ctdna阳性患者在pfs及疾病，特异生存期均显著低于ctdna阴性患者。[10]

在免疫治疗领域，poplar和oak研究，回顾性分析均显示，当bTMB≥16 时，采用 atezolizumab治疗的nsclc患者，临床获益显著优于化疗，提示btmb可作为一个独立，预测生物标志物。[11]

“基于qpcr的液态活检技术，最为成熟，经过充分论证，已大规模应用于临床。dpcr的超高灵敏度在血检中，有一定优势，但一次检测位点较少可能限制其，后续的应用场景。而基于ngs的液态活检通过动态，监测等应用场景，有助于患者的全流程管理，后续有较大潜力，但由于其技术的复杂性，其应用仍需进一步论证，与优化。”李茵茵主任总结道，“未来，随着分子生物学技术的，进一步发展革新，液态活检的检测灵敏度，和特异性将不断提高，液态活检必将成为肿瘤精准医疗中，的重要一环。”

【参考文献】

[1] Lim C, Sung M, Shepherd FA, et al. Patients with advanced non-small cell lung cancer: are research biopsies a barrier to participation in clinical trials? [J] Thorac>

[2] Jamal Hanjani , Mariam, et al. "Tracking the evolution of non small cell lung cancer." New England Journal of Medicine 376.22 (2017): 2109-2121

[3] Lee, Geewon , et al. Radiomics and its emerging role in lung cancer research, imaging biomarkers and clinical management: state of the art." European journa l of radiology 86 (2017): 297 307.

[4] Govindan , Ramaswamy . "Attack of the Science 346.6206 (2014): 169 170.

[5] Pantel, Klaus, and Catherine Alix Panabières . "Liquid biopsy and minimal residual disease latest advances and implications for cure." Nature Reviews Clinical Oncology (2019):1

[6] cobas® EGFR Mutation Test v2 CE-IVD Package Insert v4

[7] Jenkins, et al. J Thoracic Oncol 2017

[8] Pantel, Klaus, and Catherine Alix-Panabières. "Liquid biopsy and minimal residual disease—latest advances and implications for cure." Nature Reviews Clinical Oncology (2019): 1.

[9] Corcoran, Ryan B., and Bruce A. Chabner. "Application of cell-free DNA analysis to cancer treatment."New England Journal of Medicine 379.18 (2018): 1754-1765.

[10] Chaudhuri A A, Chabon J J, Lovejoy A F, et al. Early detection of molecular residual disease in localized lung cancer by circulating tumor DNA profiling[J]. Cancer discovery, 2017, 7(12): 1394-1403.

[11] Gandara, David R., et al. "Blood-based tumor mutational burden as a predictor of clinical benefit in non-small-cell lung cancer patients treated with atezolizumab.” Nature medicine 24.9 (2018): 1441.

编辑：小冉  审校：Rose

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