IDF争鸣:严格控糖对老年人有意义吗?

 

对于老年人的血糖管理,应该严格要求还是放宽,标准?严格控糖的功过几何?风险收益孰轻孰重?...





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编者按

对于老年人的血糖管理,应该严格要求还是放宽,标准?严格控糖的功过几何?风险收益孰轻孰重?在刚刚结束的idf2019,大会上,来自哈佛大学医学院joslin糖尿病中心,的medha munshi博士和日本东京医科大学,附属医院的ryo suzuki博士针对老年人严格控糖,的风险-收益展开了辩论。



Munshi认为:严格控制血糖对老年人来说太危险


Joslin老年糖尿病项目主任Munshi在辩论开始时就阐明了自己的观点:严格控制老年人的血糖,是没有意义的。她的结论基于两点:严格控制血糖对老年人的益处,尚不清楚,风险却是灾难性的。

Munshi认为,第一个问题就是老年人数据,的缺乏。2013年,临床试验网站,clinicaltrials.gov上登记了2484项以糖尿病为,重点的研究,其中,年龄在65岁以上,的患者仅占0.6%,这些研究当中30.8%排除65岁以上老年患者,54.9%排除了70岁以上的患者。另一项对440项针对2型糖尿病治疗的,研究的分析显示,在确实包括老年人的,试验中,超过3/4(76.8%)排除了共病患者,近1/3(29.5%)排除了服用多种药物,或特定药物的患者,18.4%排除了认知障碍患者。

所以她强调:这些试验并不针对老年人,也不包括那些患有多种共,病的人,而试验中剩下的人不是我们在诊所,中看到的人。

包括UKPDS、 vadt和accord在内的评估2型糖尿病强化治疗与,常规治疗的大型临床研究除ukpds外都没有发现大血管并发症的获益。Munshi说,这些试验表明,强化血糖控制只在那些,更年轻、病程更短、基线并发症和共病更少、整体健康更好、预期寿命更长的患者当中,效果才更好。

相比之下,那些在强化血糖控制下,发生低血糖的高风险人群是那些年老体弱、糖尿病病程较长、有大血管和微血管,并发症或共病、无法安全地遵循复杂方案、寿命较短的人群。

她还提到了2010年,的一项回顾性队列研究,该研究确定,了糖化血红蛋白(HbA1c)与全因死亡率和心脏,事件之间的u型曲线关系,表明HbA1c在低于某个阈值后,如果加以更严格的血糖,控制反而会增加死亡风险。

老年糖尿病患者使用的,药物也存在风险,2011年的一项研究显示,在2007年~2009年期间,美国65岁及以上的成年人因,药物不良事件紧急住院治疗的人数为99628人。排在首位的是华法林,胰岛素紧随其后,口服降糖药物们位列前5。而另一项研究发现,急诊入院与5年死亡风险,增加3.4倍相关。

低血糖实际上对人们的影响超过了,住院的风险。它有增加认知能力下降、抑郁症、脆弱、跌倒和骨折、功能下降、焦虑的风险,使患者对低血糖产生恐惧,降低了糖尿病患者的,生活质量。

老年人严格控制血糖还会带来其他,意想不到的后果,包括难以应付复杂的,治疗方案、增加护理人员的负担、丧失独立性和,增加经济负担。
严格的血糖控制是否,适合健康的老年人呢?

Munshi说,一个有意思的问题是严格的血糖控制是否,适合仍然健康的老年人?

她对此的回应是,有一种衰老现象叫做“生理平衡”(homeosis),这是一种生理极限,超过了这个极限,体内平衡就无法在有,压力的情况下得到恢复,比如低血糖导致跌倒、住院、精神错乱和更糟糕的结果。

另一个问题是,通过使用已被发现对心血管和肾脏有益的较低低血糖,风险的新药物(新药物),是否可以更安全、更有效地严格控制老年人,的血糖。对此,她指出,目前还不清楚这些获益是否来自于,严格的血糖控制,这些试验的持续时间很短(一般都是2~3年),药物相互作用和副作用在患有多种疾病的人群,中没有得到研究。此外,成本和可用性需要考虑。

因此,她以自问自答的形式结尾:“严格控制老年人的血糖真的值得,冒这个险吗?我的回答是否定的。”


Suzuki认为:严格控制老年人,的血糖并非“毫无意义”
suzuki教授来自,日本东京医科大学,他首先指出,他所在的国家是“世界上老龄化最严重,的国家之一”。他的论点基于三点:老年人“充满多样性”,HbA1c“不是血糖控制的完美指标”,新的降糖药物可能有降糖,以外的获益。

什么是“老年人”目前没有共识

目前人们对“老年人”的定义没有共识。大多数发达国家使用的是65岁,及以上,但联合国将其定义为,60岁及以上,而idf对患有2型糖尿病的老年人的指导方针,使用的是70岁及以上。Suzuki还指出,美国糖尿病协会(American Diabetes Association)在2019年的糖尿病,诊疗标准中,没有将年龄作为个体化血糖控制目,标的考虑因素,而是建议个体化地评估,患者的低血糖风险、病程、预期寿命、共病、已发生的血管并发症、患者的意愿等因素。

具体来讲:年龄越大,情况就越复杂。有些人非常健壮和活跃,另一些人则很虚弱……我们需要对那些积极健康的,人更严格,因为他们需要强化治疗,来预防糖尿病并发症。

Suzuki还指出,人们在六七十岁时仍然担任,着需要健康的重要职位。

他展示了一张幻灯片,上面是大家熟悉的三位,国家元首的照片,他们都已年过六旬。

在许多国家,许多患有或不患有,糖尿病的老年人都有责任,并在他们的社会中,发挥重要作用。糖尿病可能是他们,的一大障碍,例如有时需要住院治疗而不得不,停止工作。

他引用了一项来自瑞典国家数据库,的观察性研究,该研究显示,在71~75岁和61~65岁的糖尿病男性,和女性中,HbA1c分别为6%~7%、7%~8%的老年人因心力衰竭住院的,比例显著增加。虽然这是一项观察性研究,但它仍然有力地表明,HbA1c低于7%可能会减少老年人因,心力衰竭住院治疗。

许多药物试验表明在老年人群当中严格控制血糖可以获益

HbA1c并不能全面地反映血糖控制情况,例如两个HbA1c水平相同的糖尿病患者,一个可能经历了频繁的低血糖而,另一个则没有。因此,Suzuki认为仅根据HbA1c来决策治疗是有风险的。近期,随着连续血糖监测技术,的使用,“严格血糖控制”的评估指标也发生了改变[从平均血糖到,目标范围内时间(TIR)]。

最近的国际指南建议,对于老年人来说,血糖低于70mg/ dl(3.9 mmol/L)的比例应该控制在1%以内,而对于大多数其他糖尿病患者,来说这个比例可以控制在4%。因此,对于老年糖尿病患者而言,避免低血糖的,发生更为重要。

Suzuki指出,在TECOS研究中,DPP-4抑制剂并没有增加75岁及以上受试者,的严重低血糖风险。而且,在最近的几项,心血管结局试验(如REWIND 、EMPA-REG、Dapa-HF研究)中,2型糖尿病治疗药物对心血管的益处在,老年人中同样明显。

Suzuki总结道:“老年患者有权接受适当,和有效的治疗,以预防糖尿病并发症。”
www.idf2019busan.org

(来源:《国际糖尿病》编辑部)









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