2020 ADA指南更新！二甲双胍仍居一线，SGLT2抑制剂治疗时机更明确

2019年12月21日，美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》2020版于，diabetes Care官网在线发布[1]。基于过去1年来糖尿病，领域的诸多进展，2020版ada指南进行，了全面更新，...





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编者按2019年12月21日，美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》2020版于Diabetes Care官网在线发布[1]。基于过去1年来糖尿病，领域的诸多进展，2020版ada指南进行，了全面更新，尤其是关于第9部分降糖药物选择流程方面，进行了重要修订（图1）。在以二甲双胍为基础的，个体化治疗中，新指南(新指南)，特别强调心肾获益的重要性，sglt2抑制剂因而成为重要的优选，药物之一。本文将重点对此进行解读。

2020 ADA指南推荐，二甲双胍是2型，糖尿病药物起始治疗的首选（A）；除非禁忌或不能耐受，二甲双胍应一直持续使用，其他降糖药物包括胰岛素均，应在二甲双胍基础上联用（A）。2020 ada指南建议采用以患者为中心，的个体化降糖治疗，综合考虑因素包括心血管，合并症、低血糖风险、对体重的影响、治疗费用、不良反应以及患者偏好等，其中心血管合并症包括动脉粥样，硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）和心衰。

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合并ASCVD或高危心血管风险、CKD或心衰患者：无论HbA1c基线水平及目标值如何，联合优选有明确心肾获益的降糖药物包括SGLT2抑制剂或部分GLP-1RA（A）

对于合并心血管疾病的2，型糖尿病患者，尽管2019版指南已推荐，联合sglt2抑制剂或glp-1RA，但其前提是在一线治疗HbA1c不达标时再联用；2020版指南则大大放宽了，联用的条件，强调只要是合并心血管，疾病，则不需考虑患者HbA1c情况，可直接联合sglt2，抑制剂等优选药物（如卡格列净）。

合并ascvd及心血管高危，人群：包括已确诊ascvd患者以及，心血管高危患者，后者包括年龄≥55岁，且冠状动脉、颈动脉或下肢动脉狭窄>50%，或左心室肥厚患者。

对于合并ascvd或心血管，高危患者，部分GLP-1RA或SGLT2抑制剂（如卡格列净）是指南推荐的优选降糖药，主要基于心血管结局研究（CVOT）的有力证据。以卡格列净为例，canvas研究证实其可降低3点，mace风险14%（P=0.02），而且是唯一降低所有组分风险，的sglt2抑制剂（图2）；对于确诊cvd的，2型糖尿病患者，mace发生风险显著下降，18%[2]。卡格列净是目前唯一，fda批准mace适应症的口服降糖药：降低心血管死亡、非致死性卒中或，非致死性心肌梗死的发生。

合并CKD人群： 包括估算肾小球滤过率（eGFR）30~60 ml/min/1.73 m2或尿白蛋白肌酐比（UACR）>30 mg/g的患者，尤其是UACR>30 mg/g者。

2020版指南推荐，sglt2抑制剂（如卡格列净）是糖尿病合并ckd患者，的优选联合药物（当sglt2抑制剂不能应，用时再考虑联合glp-1RA）。cvot研究提供，了一定证据，而肾脏结局研究credence进一步证实，卡格列净可降低肾脏复合硬终点（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡）风险30%（图3），显著降低白蛋白尿水平，31%，显著延缓eGFR的下降[3]。卡格列净是目前唯一获，fda批准肾脏获益适应症的口服降糖药：降低糖尿病肾病患者，的终末期肾病、肾功能恶化、心血管死亡以及，心衰住院风险。

合并心衰人群：主要是指射血分数，降低心衰（HFrEF）患者（LVEF

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