对不起,你这个说法得验证一下

 

这才是现代医学的基石。...



按:本文据“医学大神”文库本系列分享会北京站朱石生老师,的发言整理而成,对现代医学疗效检验的,一些基本原则做了普及性的介绍。从中,我们可以看出现代医学,和传统医学之间的重大区别。




整场对谈基本如图所示:朱老师对着老六谈

医学史是文明史的一部分,不是只有几十年、几百年,而是跨越几千年的时间。但“医学大神”这套书,我不是从几千年前写起,我写的是从十六世纪,开始到“二战”结束这一段,重点在现代医学。即便只是这一段,也有太多的内容要描述、要介绍。

为什么要从十六世纪写起?因为十六世纪是医学史,的一个转折点,在那之前的医学,是传统医学,十六世纪之后,现代医学开始出现,并逐渐完善。

传统医学和现代医学,有什么区别,具体体现在哪里?想把这个话题说清楚,需要的时间太长。今天,我只能扼要地讲,一下两者最关键的区别,那就是疗效的检验。
全世界都有传统医学
传统医学时代,一个医生观察了患者症状,会有一些思考、感悟,然后他可能会据此提出,一种理论来解释这种疾病。那个时候,他只需要提出理论就行,并不需要证明,大家也不介意——不证明没关系,只要理论听起来合情合理,大家就愿意接受。

十六世纪的欧洲正在经历,文艺复兴,之后又经历了启蒙运动,做学问的思维,变得越来越严谨。有人提出一个理论,或者治疗方法,听起来有道理还不够,还必须证明给我看。你可以用实验证明,可以去大面积调查,然后用数据分析证明,怎么证明都行,只要你把证明步骤写出来,人家照着去做也能得到同样的,结果就可以。这叫可重复性,或者说,能经得起重复检验。

就这一点来说,传统医学跟现代医学很,不一样。

传统医学有地域性,古埃及有古埃及医学,古希腊有古希腊医学,古印度有古印度医学,古中国也有大家,熟知的中国传统医学。因为传统医学不需要,做客观检验,你只要提出一种听起来有道理,的理论,大家愿意接受,就可以成为一个,普遍流传的说法,所以每个地方都,有自己的医学,甚至一个地区的某个,民族也可以有一套自己的医学,同一地区的医学又,可以分作不同的“流派”。



古埃及医圣印侯阗(约生活于四千七百年前),图源:维基百科



古希腊医圣、“医学之父”希波克拉底(前460年-前370),图源:维基百科



古中国医圣张仲景(150-219)与扁鹊、华佗及李时珍并称中国,古代四大名医,图为张仲景著《伤寒论》



阿拉伯医圣阿维森纳(980-1037)所著《医典》,2010年人民卫生出版社中译本,

现代医学的客观检验与,传统医学不一样,只要你有一套证明方法,不管是老张去做检验,还是老李去,得到的结果都是一样的;不管他是在德国做,这个检验,还是在中国、法国、印度,在哪里检验都一样。

也就是说,客观检验让医学摆脱了,人的主观性,检验结果跟做检验的人,是谁没关系,跟你持有什么见解、什么认识没有关系,即使你本来是,反对这种理论的,只要照着这个检验步骤做,同样还是会得出这个结果。

所以现代医学不是一种依赖于人,的看法或是文化背景的知识,而是自然界真实,的客观存在。用这样一套方法开发,出来的知识体系,就不再具有地域性,不管你在哪个,国家开发出来,都会被全世界各国接受,成为各地医院的主流医学。

在我看来,这样经得起检验的东西,才是现代医学的核心、顶梁柱。所以,在“医学大神”中,我把写作重点,放在现代医学领域。
不吃香蕉,感冒一样能好
在现代医学中,你仅仅说起来有道理,还不够,还必须能够验证才行。但验证怎么做,这里面就有讲究了。

如果是一个物理学课题,验证起来比较直接。比如电磁原理说电能,变成磁,磁能变成电,这个很容易验证。你拿铁芯绕上线圈通个电,立刻就能证明。而且对物理学来说,有这么一次实验成功,你就可以相当有把握地,认为电磁原理确实是对的。

但医学验证中,需要考虑的因素要,更多一些。比方说,张三他想证明吃香蕉,能治疗感冒。某一天他感冒了,于是开始吃香蕉,第一天吃、第二天吃,第三天感冒好了。于是他说这样就证明了吃,香蕉能治疗感冒,是这么简单吗?其实不是,因为人体有免疫系统。

免疫系统有哨兵,叫白细胞,它跟着血液在全身到处走,目的是寻找敌人,而判断敌人的标准是,看蛋白质。生命现象必然有蛋白质,存在,而蛋白质有一个,很大的特点,每一种蛋白质都有,很独特的立体结构,独特到跟人的指纹一样,没有重样的。

人出生的时候,免疫系统就已经经历过一个自我,识别的过程,认识了主人身上,所有的蛋白质。所以白细胞在全身,巡逻的时候,判断标准很简单,只要看到不认识的蛋白质,就必然是坏人。

发现了坏人,当然就要消灭。消灭敌人有几种不同,的方式,最重要的是抗体。但抗体不可能一瞬间产生,它需要一个过程,大概三天时间,有的人可能需要四五天。一个人感冒了,是因为感冒病毒的感染,但从白细胞识别,出感冒病毒、通知身体,到身体生产出抗体,会有好几天的时间差。

所以,张三到第三天感冒好了,其实跟他吃香蕉没关系,是因为到第三天的时候抗体达到了杀灭感冒,病毒所需要的浓度,于是病毒被消灭,感冒也就好了。即使他不吃香蕉,这次感冒他到了第三天也,一样能好。



扫描电子显微镜下,一个噬中性颗粒白血球(黄色)在吞噬炭疽热细菌(橙色)。图源:维基百科
青蒿素之外,“523工程”的第二个成果
如果不明白免疫系统这类工作原理,就很容易出现判断错误。古代有很多医生根据这种本能的感受,去寻找药物,有人生病了,给他试这个、试那个,今天试一个无花果,明天试一个兔子肝脏,吃到某一天,患者症状减轻,医生就认为是这个药把他,的病治好了。于是他记下来,传给徒弟,一代代流传下来。这么流传下来的药方,其实基本上都是无效的。

说一个比较具体的例子。

因为屠呦呦拿到诺贝尔奖,可能大家都知道青蒿素。青蒿素是一个叫作“523”的工程开发出来的,叫这个名字是因为它是1967年5月,23日上马的工程。

当时南越和北越打仗,南越有美国的支持,空中优势很大,把北越全给封锁了,北越只能背着背篓在丛林,里运东西。丛林里蚊子很多,而蚊子是传播疟疾的媒介,所以当时北越有大量士兵,染上疟疾,结果胡志明向中国求援。中国当时跟工业化国家,的关系也不太好,自己都没多少药,怎么解决问题呢?干脆开发一种新药吧,我们自己生产药物。

那个时候,西方国家生产药物的研,发力量比我们强大得多,但因为国际关系不太好,不可能请人家的,专家过来合作,甚至想要查他们的资料,都不容易。能想到的办法是从咱们自己,的古籍里找素材,咱们不是有传统医学吗?有很多古代记载的方子。

这个工程由全国五百多位专家,合作进行,分好几个小组,北京小组、四川小组、云南小组。北京小组找到的古代治疗,疟疾的方子有八百零七个,云南更多,据说有四千多个。然后,他们用现代检验方法去检验这些方子中,提到的药物是否有效,有效的话就把它提炼出来。一轮检验下来,不是无效就是毒性太大,四千多种方子全都,没有临床意义。

那青蒿素是怎么来的呢?其实是一个误会。

因为民间对药物,的命名不太统一,云南的药农把黄花蒿,也叫作青蒿。古代药方里葛洪提到过青蒿,可以治疟疾,但没说黄花蒿能治,很多药书都没有,提到黄花蒿,《本草》里倒是提到了它,说是可以治小儿风寒惊热,也没有说疟疾。

如果严格按照古籍去操作,不会有人想到买黄花蒿,但由于云南当地命名,不统一的原因,采购人员意外地把黄花蒿当作,青蒿买回来,巧了,黄花蒿里真有,一种物质能抗疟,结果后来就提纯出了,其中的有效成分。为了跟古籍保持一致,保留一点自豪感,所以没叫黄花蒿素,而是叫青蒿素。



青蒿,图源:维基百科



黄花蒿,图源:维基百科



青蒿素分子结构模型,图源:维基百科

如果从科研角度看,“523工程”其实有两个成果,第一个成果是从黄花蒿里找到,了抗疟成分,第二个成果是证明古代记载的,几千种治疗疟疾的药物全都没有临床意义。大家看到的宣传,主要是第一个成果,也就是找到了一种抗疟,的药,至于第二个成果,大家都不太知道。

我这套书的写作,把主要精力放在现代,医学上,并不是说传统医学没有值得,写的地方,有,不但有故事,甚至可以说它有,存在的价值。传统医学跟现代医学相比,或许很多急重病不能治疗,但现代医学同样,不是万能的,许多病它也不能治。人到了有病,无法可治的时候,总得找点安慰,如果有什么东西能给他,提供一点安慰,它就有存在的价值。
身体怎么样,自己的感觉准确吗?
接下来,我们再说一点技术性更强,的东西。

一个理论或治疗方法出来,得检验它的对错,怎么检验呢?如果请一位大师来,让他看一看,说这个是对的,那个是错的,然后拿上红包走了,这种检验没有什么意义,因为这还是依赖某,个权威的意见。真正的检验是客观检验,而且医学领域的客观,检验要比物理、化学等自然科学更难一些。

前面已经介绍过,人有免疫系统,免疫系统让一些疾病,即使不用任何药物,过几天自己也会好。而你如果不知道这一点,随便乱用药,很可能产生错误的判断,以为病是这个药给治好的。

除此之外,还有一个现象,心理暗示产生的安慰剂,效果。

如果患者对一个医生,特别有信心,医生给他一种药,即便这个药不治病,他吃下去以后也,可能感觉好了很多——这并不神奇,我们经常可以看到,这样的例子。比如打针,一根针头就那么大,跟刀剑比起来小多了,对人体能有多大伤害?但打针的时候人会害怕,不光是小孩,大人也会紧张,全身肌肉绷紧。

网上曾经有一个视频,一位民间治疗专家拿一根“针”——比绿豆还要粗一些、一尺多长的针具,从患者脊梁骨后面穿透皮肤,插进去,来回捅。说起来患者应该感觉比较痛,才对,但视频里的患者,看起来并没有觉得痛,躺在那里很安逸。

为什么?他觉得这是在做治疗,而且专家跟他说,这个治疗必须得疼,否则没有效果,他有了这种信念,对疼痛的耐受力大大提高,所以他可能打针,的时候会哭,但这么扎却没事。

刮痧也是一个例子。刮痧之后为什么皮肤会,有大片的瘀斑?其实是把皮下的小血管,给刮破了,导致出血,血液在皮下造成的颜色。刮的时候能让血管,破裂出血,说明物理压力其实相当大,人会疼的,而且疼的程度说起来,不会比打耳光更轻,但你打患者一个耳光他会,跟你急,你给他刮痧,他却很享受,就因为他心理期待不一样。

心理期待不一样,对疼痛的感受就大不一样,其他症状也是,呼吸困难、肚子痛什么的,不同的心理期待下,人的感受也会大不一样。

刮痧导致的这种痛苦,反倒可以让他有,一种被治愈的感觉。这听起来有点可笑,但实际上是一种进化产生,的人的自我保护功能。人在受外伤的时候,会感觉疼,这个疼的目的是什么呢?是让人知道当前有危险——我这边被烫了一下,有火,得赶紧逃离它,赶紧把手缩回来。疼痛带来的第一,反应是救人,让你发觉危险,赶紧逃离,这就是逃避反应。

如果真的造成了伤害,人体就要启动,再生修复机能,但不是一瞬间就能修好的。被烫伤了,要好几天才能好,如果这好几天一直都,那么疼,人会很难受。所以进化产生了另外,一个机能,人受外伤以后,大脑会产生内啡肽,一种类似于吗啡的东西,有镇痛功能。



α-新内啡肽的化学结构,图源:维基百科

内啡肽产生的机制非常,简单,疼了就产生。刮痧会产生内啡肽,打耳光也可以产生内啡肽,打耳光让人难以接受,不是因为被打的人疼得难以忍受,是因为在我们的文化里这,是一种侮辱,心理上觉得难受。

我和一个哥们,一块出去旅游,他晕车晕得很难受,我跟他说,你把手伸出来,他不知道我要干吗,就把手伸出来,啪,我一巴掌打下去,结果他说,嘿,真的不那么晕了。

心理作用的影响就这么大。
大样本与随机取样
因为存在免疫系统造成的疾病自愈情况,以及心理作用造成的安慰剂,现象,要检验一种药是不是有效,需要考虑的因素比物理、化学课题多得多。

举个例子,比如你发明了一种药,认为吃了它能让人长高,应该怎么证明?

你去找一个小孩让他,吃这种药,如果找的是,童年时候的姚明,他吃了你的药,最后真的长得很高,两米多,这能证明你的药有效吗?我们都知道姚明不是因为吃什么,药长高的,是因为他有那个基因,他就算只吃白米饭,还是长得比一般人高,跟药没关系。要检验药的疗效,如果随便找一个人,弄不好就会犯这种错误,因为你找的那个人,可能是个特例,不代表普通人群的情况。

要排除这样的错误,应该怎么做呢?这就要用到医学检验里一个,很重要的概念,大样本。你不能只找一个人,得找一大批,比如五百个人。来了以后,让他们都吃这个药,如果能有四百个人,长得比平均值高,那就有相当大的把握可以说这个药真,能让人长高;如果只有两三个人长得高,就说明药物没有效果,因为我们知道,五百个人里有两三个高个子(高个子,)属于正常现象。这是医学检验里,一个很重要的原则,不能只找一两个人,样本数量要大。

第二个重要的概念,叫随机取样,或者说,取样不能有偏差。

什么叫取样偏差?依然举新药的例子,这次是让人体力增强的,一般人跑五公里就觉得,跑不动了,吃了这个药跑十公里,都不会觉得累。现在又打算去检验一下,你也知道要有大样本,得多找几个人,去哪儿找呢?你跑到部队找来,一百个特种兵,让他们吃了药跑步,那不行,因为人家是特种兵,每天高强度训练,跑五十公里都算小菜。

要真想证明吃这个,药能增强体力,不能找特殊人群,特殊人群就属于取样偏差。得什么样的人都找才行,男女老少,当老师的、大学生、厨师、农民,各种职业的人都得找,这样才有代表性,才能代表普通人的表现。这么着找来一百个人,让他们吃了药,原来只能跑五公里,现在跑十公里才累,那就能说它真有用。
对照组与双盲试验
第三个原则叫对照组。

什么意思?我们再用张三吃,香蕉的事做例子。张三说,吃香蕉能治感冒,于是找来五百个人,大样本,各行各业的人,随机取样,所有人都吃香蕉,吃到第三天感冒全好了。然后张三说我证明了,李四过来说,你这个证明结论不能下,因为人有免疫系统,到第三天感冒本来,就该好了,和吃不吃香蕉没关系。

李四这么一说,张三没法反驳,要想反驳的话,应该怎么做呢?假如他知道对照组的概念,就有办法了。他可以把五百个人平均,分成两拨,其中二百五十个,天天吃香蕉,叫作实验组;另外二百五十个吃一种我们,知道肯定不能治病的东西,比如厨房里的淀粉。

实验开始,大家都来吃,假设吃香蕉真能治感冒,那么实验组应该出现,的情况是什么?可能到第二天大家就都,好了,而吃淀粉的对照组这边第三天甚至,第四天感冒才能好。有这样一个对比的话,张三就可以跟李四说,你看,实验组吃的是实验用药,对照组吃的是没有,治疗作用的药,两边结果截然不同。这个你不能否认吧?

对照组的意义就在于此。



关于“短信戒烟”的大样本随机对照临床试验结果

http://www.stdaily.com/02/hunan/2018-12/22/content_741776.shtml

但是,对照组能解决对比的问题,解决不了心理暗示的问题。为什么呢?继续假设你发明了一种药,这次的效果是治头疼。你找来五百个头疼的患者,分两拨,实验组二百五十人吃你新发明,(新发明)的镇痛药,对照组吃淀粉。大样本,五百个人,随机取样,各行各业的人,也有实验组和对照组,但依然存在问题。

假如你跟实验组的人说,我现在要实验的是,新开发(新开发)的一种镇痛药,你吃了看看头疼能不能好,你这句话就已经给他做,了个暗示,他会产生一种心理期待——我在吃一个镇痛药,他吃下去很可能头疼就真,的减轻了。但这是他身上产生的,一个虚假效果,不是药物真的有效,是心理作用产生的,这种效果维持不了多久,也不能证明药物有效。

这种现象有没有办法杜绝?有办法。别让实验对象知道他吃,的是什么,把你发明的镇痛药和淀粉全都用一种不,透明的胶囊装起来,外观看起来一模一样,实验对象吃的时候,不知道是新药还是淀粉,就不可能产生刚才说,的那种心理期待,没了那种安慰剂效果。在这样的情况下,如果你还能证明实验组的人,头疼真的比对照组好得快,那就是确实有效,而不是心理作用。

这看起来是相当聪明,的做法,但后来实验人员,发现还是不完美,仍然存在漏洞。实验对象不知道自己,吃的是什么,但如果做实验的操作人员知道,谁是实验组、谁是对照组,那么他下意识地就可能,表露一些蛛丝马迹。

最典型的表现可能是,在他去问结果的时候,找了某位实验组的患者,问人家,今天感觉头疼好些了吗?既然研究课题是这个药,能否治疗头痛,他就需要根据患者的,回答来判断药物是不是真的有效,所以他问过这个话之后会很,关注患者的反应,认真听取患者的回答。然后他到对照组这边去问,他可能不会认真听回答,因为他知道淀粉不治病,自己内心早就知道答案,这种心态让他跟对照组患者,问话的时候,多少会透露出一点漫不经心,或敷衍。

对患者来说,医生对他的态度是,关注还是敷衍,他会很敏感,进而对病情产生,很微妙的影响——如果觉得医生跟自己说话,的时候,是在真心等待回答,患者就会有一种亲切感,这种亲切感让他觉得这个,医生值得信赖,即便是淀粉,吃下去也会,觉得感觉好一些;而如果他感觉跟,自己打交道的医生比较淡漠、敷衍,就算吃的是真的镇痛药,效果也要打折扣。

也就是说,如果操作人员知道实验,药物的真实情况,也有可能产生一种暗示。为了避免这种情况,后来就有了更严格的要求,不但不让实验对象知道,连操作人员也不让知道。

怎么操作呢?从第三方请人来,把新药镇痛剂和淀粉,分别包装,并且包装之后不贴标签,而是用含糊的方式,比如用不同颜色区分,某一种颜色代表什么,也不跟外面说。第三方的工作人员把药物和,安慰剂分好,贴好颜色以后交给做,实验的操作人员,发药之后需要根据颜色,追踪效果。

在这样的情况下,发药的实验人员也,没法知道谁在实验组、谁在对照组,等他去问结果的时候,就不可能再有区别,对待的心态了。操作人员没有这样的心态,患者就不会受他的暗示,于是这又进一步排除了,安慰剂效应。

仅仅是实验对象不知道吃,什么药的,术语叫单盲试验;操作人员和实验对象双方,都不知道患者吃的是哪个药,就叫双盲试验。

现代医学对药物疗效,的检验,就是这么苛刻,也正因为这种苛刻,如果药物能通过检验,那就意味着确实有效。

古代药方就不一样了。

其实,不只是中医才有古代药方,其他国家也有,比如德国古代有,五千多种传统药物。有人用刚才我说的,这么一套苛刻方法进行了检验,一番检验之后发现,真正有生物活性,也就是能对人身体,产生影响的大约只有十种。

有生物活性不等于能治病,毒药也有生物活性,但它不能治病。真正能治病的,只有四种:用毛地黄提炼出来的,地高辛,强心的;南美的金鸡纳树皮提炼出来,的奎宁,治疗疟疾的;吗啡是从罂粟里提炼,出来的,能止痛;阿司匹林,是从水杨树皮里提炼的。此外还有一个普鲁卡因,它最早是从毒品,可卡因里提炼出来的,但后来改用化学方式,人工合成,所以严格来说它不能算从传统药,方里找到的药。



金鸡纳树皮,图源:维基百科



奎宁分子结构模型,图源:维基百科其他一些从传统方剂里提炼,出来的成分,例如士的宁、依米丁,虽然具备生物活性,但并不能治疗具体疾病,临床意义不大,主要是用在,一些生物实验中。

古代没有任何药物能在,人体内杀死病菌或是病毒,那时候如果有谁“治好”了痈或是伤寒之类,的感染性疾病,唯一可能就是疾病自愈。在世界范围内看,真正利用传统药物直接,提炼出来的有效药物,就只有那四种,其他古代药方全都临床,无效。

这就是现代医学疗效检验体系给出,的苛刻结论。
本文作者:朱石生
文字整理:杨运洋·读库编辑
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