心血管指南患者

指南更新不断推动T2DM管理进入糖心共治“心”时代

糖尿病与动脉粥样，硬化性心血管疾病（ASCVD）密切相关，常合并存在，且ASCVD 已成为糖尿病患者致死，和致残的主要原因。...

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编者按糖尿病与动脉粥样，硬化性心血管疾病（ASCVD）密切相关，常合并存在，且ASCVD 已成为糖尿病患者致死，和致残的主要原因。因此，糖尿病心血管疾病的防治及共病管理已，成为内分泌及心血管两大治疗领域所面临的共同挑战！随着新型降糖药物如，glp-1受体激动剂（GLP-1RA）及SGLT2 抑制剂的心血管结局研究（CVOT）结果不断发布，自2018 年开始两大领域的，指南与共识不断变革，推动糖尿病心血管疾病，防治策略不断进步，开启了糖心共治的新篇章!

糖尿病与心血管疾病——相伴而行，需共管共治

2型糖尿病（T2DM）与ASCVD关系密切。首先，ascvd是t2dm最，常见的并发症，也是t2dm患者致死和致残，的主要原因。其次，t2dm是最主要的心血管疾病风险，因素之一。两者共存可进一步增加心血管事件，和死亡风险。正因如此，目前国内外指南均推荐，T2DM 患者应针对高血糖、高血压、血脂异常、肥胖等多重心血管危险因素，进行综合管理，以最大限度降低心血管，事件和死亡风险。

近年来，有关新型降糖药物（GLP-1RA及SGLT2抑制剂）的CVOT 取得了突破性进展。其中GLP-1RA 如利拉鲁肽可以，显著降低t2dm的心血管风险，改善心血管结局，其进一步促使人们，重新思考t2dm 的管理策略。糖尿病管理策略由以降糖为，中心向关注心血管结局兼顾血糖转变，大大推进了t2dm心血管，疾病管理的进程。

从内分泌和心血管指南，变迁，看降糖药物治疗“心”策略

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内分泌指南的变迁——强调重视患者心血管结局，GLP-1RA 被推荐为降糖治疗的二线首选用药

自2018年开始，内分泌治疗领域发布，了诸多权威指南，其中尤以2018ADA/EASD t2dm高血糖管理共识和2019ada糖尿病诊疗，标准最受关注。两大指南较之前指南的最大变更，之处为：强调将心血管疾病的评估引入血糖，管理的路径，并对具有心血管获益证据，的glp-1ra给予了充分，肯定和优先推荐。

2018ADA/easd共识强调t2dm的高血糖管理应以患者为中心并充分考虑，降糖药物对心血管结局的影响，在药物治疗方面率先，提出优先选择具有cvot 新证据的降糖药物。具体而言，该共识推荐对于伴有明确，ascvd的患者，可优先应用具有，心血管获益的glp-1RA 或SGLT2 抑制剂治疗。在诸多GLP-1RA 药物中，以利拉鲁肽的心血管获益，证据最强。

2019ada指南指出糖尿病治疗，应以患者为中心，充分评估ASCVD风险，强调降糖药物选择应更，关注心血管获益，进一步突出了GLP-1RA 及SGLT2 抑制剂为代表的新型降糖药物，的重要地位（图1）。对于T2DM 合并ASCVD 患者，已证明心血获益的GLP-1RA 或SGLT2 抑制剂被推荐为首选联合，治疗药物（A 级证据）。

图1. 2019年ADA指南推荐的T2DM降糖治疗路径

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心血管指南的变迁——强调心血管疾病，的风险评估，GLP-1RA被推荐用于一线降糖治疗及ASCVD的预防用药

糖尿病患者的心血管疾病防治是心血管领域和内分泌领域共同的挑战，也是心血管相关指南，关注的重点。2018 年ACC 降低T2DM 和ASCVD 患者心血管风险新疗法(新，疗法)的决策路径专家共识推荐，具有心血管获益证据，的降糖药物glp-1RA 用于T2DM 合并心血管疾病患者，推荐将 GLP-1RA 用于T2DM 患者ASCVD 的二级预防。在GLP-1RA 方面，共识更是重点强调，了利拉鲁肽的应用，并建立了相关决策路径来指导，临床医生在临床实践中掌握新型疗法应用，更好管理T2DM 合并ASCVD 患者。

2019年《ACC/ AHA 心血管疾病一级预防指南》则进一步将GLP-1ra推荐用于，t2dm患者ascvd 的一级预防。该指南强调，应建立以患者为，中心的全面ascvd预防体系。针对成人t2dm患者ascvd，一级预防，新指南(新指南)推荐对于合并其他ascvd，危险因素的t2dm患者，若二甲双胍及生活方式，改变仍血糖控制不佳时，需要启动GLP-1RA或SGLT2 抑制剂以改善血糖控制，并降低心血管疾病风险(IIb推荐)，并设立相应的临床路径以指导临床医生，落实相应推荐措施。

2019ESC/EASD糖尿病前期、糖尿病和心血管指南更是将这类药物，的推荐进一步提升。指南强调心血管，疾病风险评估，GLP-1ra被新指南(新指南)推荐为新诊断(新诊断，)t2dm患者合并ascvd或极高/高心血管风险（10年心血管死亡风险≥，5%）患者的一线用药；明确推荐合并，ascvd或极高/高心血管风险T2DM 患者应用利拉鲁肽以，减少心血管事件(Ⅰ类证据，A 级推荐)并同时强调合并ascvd，或极高/高心血管风险t2dm患者应用利拉鲁肽，有助于降低死亡风险( Ⅰ类证据，B 级推荐)( 图2）。

图2. 2019 ESC/EASD 糖尿病前期、糖尿病和心血管疾病指南治疗路径

CVOT研究证据回顾——利拉鲁肽机制独特、大放异彩

在诸多GLP-1RA中，以利拉鲁肽的心血管获益，证据最强。leader研究是在9340例具有明确心血管，疾病史或伴有心血管高危因素的t2dm 患者进行的多中心、安慰剂对照、随机临床试验，中位随访时间长达3.8年，其主要结果显示：在标准治疗的基础上，与安慰剂相比，利拉鲁肽治疗可显著降低，主要复合终点[主要不良心血管事件（MACE）：心血管死亡、非致死性心肌梗死或，非致死性卒中] 风险达13%（优效性检验P=0.01）（图3）。利拉鲁肽对主要复合终点风险的降低是，由3个组分共同驱动的，其中，心血管死亡风险，显著降低22%（P =0.007）。全因死亡风险下降15%（P =0.02）。同时，利拉鲁肽可显著降低t2dm患者，肾脏事件复合终点（新发大量蛋白尿、血清肌酐倍增、终末期肾病或肾病导致，的死亡）风险22%（P =0.003）。