中国医生过劳之殇：写在同行猝死之后

其他行业难以接受，的工作制度，为什么会成为医疗领域，的理所当然？...



本文作者：张苹

近年来，社交媒体上有关医生同道，过劳猝死的新闻频频出现，每一次都让我，深感震惊与痛惜。而我也于近日(于，近日)从朋友处得知，又有一位年轻的，医生因病毒性心肌炎猝死。

逝者已逝，为避免再次加深逝者亲友，的痛苦，我将不在此一一，列举诸位战友的名字。

我写下这篇文章，希望以此呼唤社会对我国医生工作时间和，工作制度的反思，对我国医生人道主义工作保障的，关注与改变，这是对那些在工作岗位上奋斗到人生最后，一刻的医生们最好的悼念。

被希波克拉底誓言光芒掩盖的医生过劳现状

2014 年，国家住院医师规范化培训（下文简称住培）制度正式启动。2017年，专科医师规范化培训（下文简称专培）制度也进入拟实施阶段。

至此，中国医学生毕业后的教育模式，已经全面向美国等西方国家看齐，即医学生毕业后，需要接受至少 3 年住培，随后根据不同专科要求，继续接受 2～4 年专培。

眼看「实现医疗服务均质化」的目标已唾手可得，然而，在毕业后培训计划愈发「规范化」的背后，越来越多年轻医生正在经历，体力和精神上的双重崩溃。对于一名年轻医生来说，高强度的工作节奏，不过是家常便饭。

事实上，在这方面，我们的效仿对象，美国也并不好过。

2017 年发布的一项调查显示，职业性疲倦造成的心里压力，使得自杀成为美国住院医师死因的第 2 位。

几个世纪以来，长时间和不可预测的工作时间一直是医学，培训的主要模式，

刚毕业的医学生在进入医院工作，的前几年，必须住在医院，接受体验式学习（experiential learning）——工作即是学习，学习即是工作。而住院医师（resident）一词，也正是那个时代遗留物。

在传统上，年轻住院医师能够适应 24 小时待命的长时间工作，被许多人视为必要的「通过仪式」。

然而，与这种散发着希波克拉底誓言，万丈光芒的要求与期许并存的，是人们往往忽略了医生的过劳状态对，患者安全的潜在影响，以及对自身健康的危害。

20 世纪 80 年代，一起医疗事故曾在美国以及全球范围内掀起一场，针对住院医师培训制度的划时代「革命」。

一场医疗事故引发的制度改革

1986 年 5 月，美国纽约医院，一位年仅 18 岁的女大学生 Libby Zion 因心脏停搏抢救，无效而不幸死亡。

丧女之痛令人椎心泣血，身为律师及《纽约时报》撰稿人的父亲和在出版社，工作的母亲，将负责为女儿 Libby 进行诊治的两位住院医师和，涉事医院告上了法庭。

调查显示，在 Libby 病逝当晚，两位住院医师已经连续，工作 30 多小时。在这样的疲劳状态下，他们还需要同时负责数十位患者，的诊治工作。

因此，Libby 的父母认为，女儿的死与，医生超负荷工作、教学医院的人手短缺，和住院医师培训体制缺陷有关。

「即使是幼儿园的孩子都，能明白，当住院医师连续工作 36 小时之后，就已经不适合做出任何，决定了，更何况这是关乎，生死的决定。」Libby 的父亲在《纽约时报》文章中提出质疑。随着 Libby 事件的持续发酵，她的父亲决定利用自己的职业优势和，母亲在媒体的影响力，对医生工作环境、实习医生和住院医师的训练，模式及监管体制等议题，发起一场史无前例的革新。

他们要将女儿的不幸遭遇，转变成为这场圣战的，揭幕曲。

历时数年漫长的斗争，在媒体、医学、法律、政治等各专业相关，人士的合作下，他终于成功了。

在 Libby 离开 3 年后，也就是 1989 年，美国纽约州率先正式采纳了限制住院医师，工作时间的方案。

该方案要求，住院医师每周工作时间不得，超过 80 小时，不得连续工作超过 24 小时；每周必须有至少连续 24 小时的休息时间，每次值班后至少休息 10 小时等。（不过在一些领域，主要是外科专业，部分免除了这些规定。）

这些规则又被称作「405 规则」（405 Regulations）或「Libby Zion 法」（Libby Zion Law）。

2003 年，美国毕业后医学教育，认证委员会（ACGME）在全国范围内，强制实施了对所有，住院医师工作时间限制的规定。

数年之后，Libby 的真正死因终于真相大白：当值医生给予长期服用抗抑郁，药苯乙肼的 Libby 注射了哌替啶，之后发生的，五羟色胺综合征（又称血清素综合征，是由药物之间相互作用，而发生的严重不良反应）是导致心脏停搏，的真正原因。

然而在 Libby 事件发生前，即便是在临床上摸爬滚打多年的高年资(，高年资)医生，也鲜有人知晓这种，不良反应。也就是说，对于当时那两位低年资，住院医生而言，他们并没有出现实质性，的医疗失误。

席卷全球的医生福祉革新

Libby 事件像一场暴风雨，在全球燃起了它的咆哮。

在美国以外的其他国家，限制住院医师工作时间的运动沿循了一条，完全不同的道路——医师的福祉，成为限制工作时长的，驱动因素。

欧盟于 1998 年率先实施，欧洲工作时间指令（EWTD），该指令规定，包括医疗工作者在内所有，的欧盟国家工作的雇员，每周最长工作时间为 48 小时；每个 24 小时连续工作后，最少休息时间为连续 11 小时；每 7 天工作期中最少休息，24小时。

在对于这条指令的执行上，北欧地区可谓是欧洲的「模范生」。比如丹麦一直遵守 EWTD，该国年轻医生每周，正常的工作时间为 37 小时。

要知道，美国即便经历了所谓的「重大革新」，该国住院医师每周工作，时长仍然长达 80 小时，而且认为这样 80 个小时的工作周是「安全的」。

曾经被任命为英国住院医师工作时长，研究委员会主席的 Sir John Temple 曾在他的论述中这样嘲讽，美国的制度：「即使是在英国皇家空军和，美国空军在 1943 年和 1944 年轰炸德国的高峰期，制造飞机的工人每周工作时间也，仅仅增加到 72 小时！」

在亚洲地区，日本作为一个以过劳死而「著名」的国家，传统观念下的医师过劳几乎成了，理所当然般的存在，而由于过劳状态引发的医师自杀，事件也不绝于耳。

在欧盟率先实施 EWTD、要求医生每周不能工作，超过 48 小时的同一年，日本关西医科大学附属医院，的一位住院医生，由于每月工作时间长达 300 小时（平均每周 60～75 小时）而在宿舍中猝死。

悲剧发生后，家属向日本最高法院对当事人所在，医院提起诉讼。法院判定，医院确实存在违法，劳动法的管理行为，需支付家属 8400 万日元赔偿。这是日本第一次司法，判决认定「住院医师受劳动法保护」，医生同样需要遵守日本政府规定的，过劳死风险值，即每周平均工时超过 60 小时，就有过劳死的危险。

从此之后，日本医院不得不重新开始，调整住院医师的劳动时间，住院医师的工作环境和待遇得到了，极大的改善。

也许有人会问，究竟多长的工作时间，才能即保证医生，的劳动权益，又能为他们提供充分，而优质的临床学习计划？

医学是一门需要医务工作者不断学习，与进步的学科，如果缩短工作时长，是否就意味着减少了医生，的学习机会？

换言之，我们要如何寻找鱼与熊掌，兼得的医生培训机制呢？

刻板的工作时长，从来不是衡量效果的关键因素

如果要评估住院医师临床培训的效果，我们需要考虑这样，一个活生生的例子。

在每周工作 37 小时的丹麦与每周工作 80 小时的美国，住院医师的培训质量真，的就会天差地别吗？这 43 小时的时间缺口，到底损失在哪里？

2016 年，英国国家医疗服务体系（NHS）已经明确提出「48 小时内可以提供，高质量的培训」，但前提是必须，将医生工作的「每时每刻都计算在内」。

也就是说，为了显着缩短培训，医生所需的时间，必须对培训的，方式进行结构性改变。

首先，应当使住院医师的工作时间，更有效。

事实上，许多住院医师都要花很多时间在医院做些教育价值很，低的日常或行政工作，例如：抽血、换药、拿报告、为上级医师跑腿等。

然而，住院医师不应该，是廉价劳动力，如果能从这些不必要，的琐碎工作中解脱出来，自然能有更多时间用于接受，教育以及执行其他必要的临床任务上。

在日剧《X 医生：大门未知子》中，主角大门医生每一次和，医院签署的合同书中都一定会注明，自己要求「不参与任何不需要医师执照也能，做的工作」。

其次，应当合理制定培训，计划和监管机制。

即便是长达每周 80 小时的工作时间，住院医师所能获得高质量，的指导也寥寥无几，大部分时间里，他们都孤军奋战、疲于奔命。

因此，增加临床教员直接指导受训医生的质量，和数量是关键。临床教员团队最好，由顾问医生（consultant，相当于国内的副主任医师及，主任医师职称）组成；教员的工作任务中需要，保证培训优先；他们必须明确培训，目标和考核标准；提供适当的激励机制鼓励优质，临床教学。

最后，医院应当利用最新科技优化，培训方式。

即通过在安全、受控的环境中使用模拟，教学和其他辅助技术增加学习途径，实现快速获取实操技能，的目标，并且将学习场景转移到，患者以外。有效地使用模拟设备，有助于缓解降低工作，时长的影响。

目前，少数国家的政府部门（主要是在北欧），在优化住院医师培训制度方面已经取，得了令人羡慕的成功。

而这些国家的实践经验也更加，确凿地证实了，哪怕将医生的，工作时间限制在每周 48 小时或更短时间内，也依然能为患者提供安全，的诊疗服务，并在可接受的时间范围内为受训医生，提供满意的教育和培训。

毋庸置疑的是，刻板的工作时长，从来不是衡量医生培养效果，的关键因素。其他行业难以接受，的工作制度，为什么会成为医疗领域，的理所当然？

当医学生从学校毕业之后、成为一名合格的医生之前，需要在医院环境下通过体验式，学习的机会，发展其临床敏锐度，并在训练完成后，有能力进行独立诊疗。

在以往的培训时，长不受任何监管的日子，住院医师们历经，旷日持久的、渗透性的学习过程，从而产生称职和自信，的医生。

一方面，住院医师对于一些急性，病症的演变，必须通过工作中对，该病患长时间地、不断地观察而得出；另一方面，当一位住院医师持续照看，一位病患的时候，TA 除了能深刻掌握病人的病史和，病程发展之外，还能与病人之间形成纽带，树立身为医者的使命感。

不可逃避的是，长时间工作引起的疲劳和睡眠剥夺为医生的个人，健康和安全以及为患者提供的诊疗质量带来来了巨大的风险隐患。

即使在美国现有的，住院医师培训体制下，据不完全统计，2012～2018 年间美国自杀的，住院医师人数依然高达 1200 人以上，平均每 2 天就有一名住院医师自杀。

在中国，自从 2015 年在全国范围内启动新的，住培计划以来，网络上关于年轻医师自杀，或过劳猝死的消息也层出不穷。

但是，没有人关心他们到底实际，工作了多少小时，也没有人关心在他们，疲惫的身影之下，每天都在忙些什么，更没有人过问，他们在过劳的高压中逐渐濒临，土崩瓦解的心理防线。

既然这样的工作制度在大多数其他行业，是不可接受的，那么，为什么到了医疗领域这一切就，变得理所当然了呢？

牵一发而动全身，住院医师培训制度的改变，确实会对住院医师福祉、医学教育体制、临床教学人员、患者安全乃至医疗卫生系统，产生不同层面的影响。

然而，既然医学在许多人，的观念中，依然属于「利他主义」的职业类型，我们理应为医生们提供，一个人道主义的培养学习环境，听见一线医生们的心声。

事实上，我在本文中重点，讨论的培训制度设置，也只是我国医生，福祉与权益保障的冰山一角。

如何关注优化诊疗结果和，保护医生，并平衡两者之间潜在的，竞争需求和互相依存关系，是建立医生工作和，培养制度的核心原则。

比起报道医生时，千篇一律的歌颂事迹或，稍纵即逝的痛惜情绪，我们更需要看到实打实，的关注与改变。就像 Libby 事件之后，给全球的医生培训体系与劳动保障制度，带来的那场革新。（责任编辑：刘昱）

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