逆转动脉粥样硬化？掌握两大武器｜融会“冠”通

动脉粥样硬化无疑是，冠心病最主要的原因。在临床上见到的，冠心病患者，如果有机会重复进行，冠脉cta或者冠脉造影，往往病变进展的居多，这当然与有症状，者复查更加积极有关。除了进展外，也有一部分患者粥样硬化，会减退。怎样才能逆转动脉粥样，硬化呢？...

动脉粥样硬化无疑是，冠心病最主要的原因。在临床上见到的，冠心病患者，如果有机会重复进行，冠脉cta或者冠脉造影，往往病变进展的居多，这当然与有症状，者复查更加积极有关。除了进展外，也有一部分患者粥样硬化，会减退。怎样才能逆转动脉粥样，硬化呢？

作者：费金韬 郑博

机构：北京大学第一医院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。这是最新一期Eur Heart J上的一个罕见报道。

一位没有明确心血管危险，因素的44岁中年女性，因“劳力性心绞痛2个月”就诊。为患者行冠脉CTA检查，发现lad近端存在非，钙化斑块，狭窄约70%，之后行核素检查，确认lad下游缺血。于是进行了冠脉造影，在lad近端，存在弥漫性中度狭窄，FFR为0.73。ivus显示左主干与前，降支弥漫斑块、负性重塑，最小管腔面积3mm2，斑块负荷55%。由于病变特点及，患者个人意愿，并未进行介入治疗，维持了阿司匹林、地尔硫䓬、依折麦布+辛伐他汀治疗。

3年后为患者复查，惊奇地发现患者lad下游，缺血消失，行冠脉cta显示，斑块已经完全消退。粥样硬化形成机制的研究，从19世纪开始，从最早的单纯脂质储积、内皮损伤、内皮功能障碍、平滑肌增殖到，慢性炎症假说，各种机制互相补充，共同构成了目前我们对动脉粥样，硬化的认识。

从认识动脉粥样硬化这种，疾病开始，我们也开始针对这些病因，进行逆转粥样硬化的尝试，目前认识到的逆转机制有脂质或，坏死核心的消退、内皮功能恢复、平滑肌停止增殖以及炎症，消退。目前为止，无论是生活方式干预还是药物治疗均证明对，逆转动脉粥样硬化有益。当然逆转粥样硬化的获益，也非常显著，近期的一项荟萃分析认为降脂治疗期间动脉粥样，硬化体积每减少1%就可以使心血管事件，减少20%。1.调整饮食与动脉粥样硬化领域最著名的动物实验——给兔子喂食高胆固醇饮食致其动脉，粥样硬化相对的，减少脂质摄入后动物，的粥样硬化斑块可以逆转。在临床中由于存在很多，其他混杂因素，很难单纯评价饮食的作用，不过仍有研究，认为通过低脂饮食、地中海饮食或低碳水化合物饮食可以减小，粥样硬化斑块。

2.增加运动通过降低体重、降脂、改善内皮功能、减轻慢性炎症等多种途径，运动早已证实可以，降低冠心病风险。除此外，运动在一些研究中证实可以减少斑快负荷，并降低斑块易损性。

3.戒烟目前尚无研究直接证明戒烟可以逆转粥样硬化，但可以观察到当前吸烟者相比戒烟者，的斑块负荷更重，斑块易损性也更高，这可能与吸烟的总量相关，也可能有戒烟后粥样硬化，逆转的参与。戒烟后不少人会出现，体重增加，有些甚至可以增加10kg，以上，因此对戒烟能否真正，改善心血管结局此前存在疑问，不过近期的研究证明体重增加的危害并不会，抵消戒烟带来的获益，因此可以放心戒烟。1.他汀

虽然他汀存在所谓“多效性”，但减少急性冠脉事件主要还是依靠，其降脂作用。2006年发表的asteroid研究是第一项观察他汀是否存在逆转，动脉粥样硬化效果的研究，使用ivus来评估，粥样硬化情况，发现每天40mg瑞舒伐，他汀可在将ldl-C降低一半的同时，使64%-78%（不同方法评价）的患者动脉粥样硬化减轻。

不同患者、不同病变对他汀治疗，的反应不同。根据尸检数据，acs患者的冠脉，狭窄集中于60%-69%之间，严重狭窄反而不常见，这是由于acs发生往往，与富含脂质、坏死核心大、纤维帽薄的斑块有关，这类斑块在他，汀治疗时容易消退；而对于导致稳定冠脉，缺血的稳定斑块，尽管在他汀治疗时，也能逆转，但不如ACS患者明显。

至于降脂到何种程度，才能逆转，ivus与冠脉cta的数据，表明ldl-C降至70-80 mg/dL（1.8-2.1 mmol/L）时能使粥样硬化不再进展，更低时才，可能逆转粥样硬化。与此相互印证的是，在pesa研究中认为，ldl-C 60 mg/dl（1.6 mmol/L）为动脉粥样硬化，形成的最低要求。近年的指南对于降脂目标，越来越严，2019年esc发布的血脂指南推荐极，高危患者将ldl-C降至1.4 mmol/L（55 mg/dl）甚至1.0 mmol/L（40 mg/dl）以下，但如此严格控制血脂是否，对于所有患者均有必要仍是未知数。

对于斑块来说他汀，除了逆转粥样硬化外，还能通过促进斑块钙化、增加纤维帽厚度而稳定，粥样硬化斑块，另外也可以减少斑块炎症，共同起到减少acs，发生的效果。

2.新型降脂药物

除了他汀以外，依折麦布、pcsk9抑制剂等新型药物同样可以，通过降低ldl-C来逆转粥样硬化。相比单独使用他汀，联合使用依折麦布或，pcsk9抑制剂逆转粥样硬化效果更加显著，继续证明着越低的LDL-c才能越明显逆转，粥样硬化。

3.抗炎治疗

近年来CANTOS、colcot研究已经证实了抗炎，治疗在减少心血管事件上的获益，但目前尚无证据表明可以使患者，的粥样硬化逆转。根据粥样硬化逆转时，可以观察到炎症消退，抗炎治疗很可能对粥样，硬化逆转有效，不过仍需要证据证实。

4.其它药物

除了研究最多的降脂药物外，也有证据表明控制血压、血糖有助于逆转，粥样硬化斑块。在血压控制情况相似时，有研究认为一些arb类，药物可以逆转粥样硬化斑块；而在比较不同的降糖药时，对于粥样硬化的，逆转效果也有不同。有待进一步研究告诉我们哪些，药物更有助于逆转粥样硬化。很多患者在发现动脉粥样，硬化时都会询问需不需要治疗，其实动脉粥样硬化可以，逆转，并且逆转可以明显，减少心血管事件。逆转粥样硬化的手段也，并不复杂，无非是调整生活方式+强化降脂治疗+控制其它危险因素，但并不是所有患者均，可以逆转，能延缓进展也非常不错。随着粥样硬化逆转机制研究，的增多，未来还可能有更多新疗法，令人期待。

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